Traditionellt har lärare undervisat nykomlingar inom medicin (praktikanter) i fysisk undersökning, trots utmaningar med rekrytering och kostnader, samt utmaningar med standardiserade tekniker.
Vi föreslår en modell som använder standardiserade team av patientinstruktörer (SPI) och fjärdeårsläkarstudenter (MS4) för att undervisa i idrottslektioner för premedicinska studenter, och dra full nytta av samarbetsinriktat och kamratassisterat lärande.
Undersökningar bland studenter som är förberedda för utbildning, MS4 och SPI visade positiva uppfattningar om programmet, där MS4-studenter rapporterade betydande förbättringar i sin professionella identitet som utbildare. Studenternas prestationer på vårens kliniska färdighetsprov var lika höga som eller bättre än deras kamraters prestationer före utbildningen.
SPI-MS4-teamet kan effektivt lära nybörjare mekaniken och den kliniska grunden för den fysiska undersökningen för nybörjare.
Nya läkarstudenter (förberedande läkarstudenter) lär sig grundläggande fysisk undersökning (PE) i början av läkarutbildningen. De genomför idrottslektioner för förberedande skolstudenter. Traditionellt sett har användningen av lärare också nackdelar, nämligen: 1) de är dyra; 3) de är svåra att rekrytera; 4) de är svåra att standardisera; 5) nyanser kan uppstå; missade och uppenbara fel [1, 2] 6) Kan vara obekant med evidensbaserade undervisningsmetoder [3] 7) Kan uppleva att idrottsundervisningens förmågor är otillräckliga [4];
Framgångsrika modeller för träning har utvecklats med hjälp av verkliga patienter [5], äldre läkarstudenter eller SU-läkare [6, 7] och lekmän [8] som instruktörer. Det är viktigt att notera att alla dessa modeller har gemensamt att elevernas prestationer i idrottslektioner inte minskar på grund av att lärarens deltagande utesluts [5, 7]. Lekmannapedagoger saknar dock erfarenhet av den kliniska kontexten [9], vilket är avgörande för att studenter ska kunna använda atletiska data för att testa diagnostiska hypoteser. För att möta behovet av standardisering och ett kliniskt sammanhang i idrottsundervisningen lade en grupp lärare till hypotesdrivna diagnostiska övningar i sin lekmannaundervisning [10]. Vid George Washington University (GWU) School of Medicine tillgodoser vi detta behov genom en modell med standardiserade team av patientpedagoger (SPI:er) och äldre läkarstudenter (MS4:or). (Figur 1) SPI paras ihop med MS4 för att undervisa praktikanter i idrott. SPI ger expertis inom mekaniken bakom MS4-undersökningar i en klinisk kontext. Denna modell använder kollaborativt lärande, vilket är ett kraftfullt inlärningsverktyg [11]. Eftersom SP används på nästan alla amerikanska medicinska fakulteter och många internationella skolor [12, 13], och många medicinska fakulteter har program för studenter och lärare, har denna modell potential för bredare tillämpning. Syftet med denna artikel är att beskriva denna unika SPI-MS4-lagsportsträningsmodell (Figur 1).
Kort beskrivning av MS4-SPI:s kollaborativa lärandemodell. MS4: Fjärdeårsläkarstudent. SPI: Standardiserad patientinstruktör;
Den obligatoriska fysiska diagnosen (PDX) vid GWU är en del av den kliniska färdighetskursen i medicin som förbereds för praktik. Andra komponenter: 1) Klinisk integration (gruppsessioner baserade på PBL-principen); 2) Intervju; 3) Formativa övningar i OSCE; 4) Klinisk träning (tillämpning av kliniska färdigheter av praktiserande läkare); 5) Coachning för professionell utveckling; PDX arbetar i grupper om 4-5 praktikanter som arbetar i samma SPI-MS4-team och träffas 6 gånger om året, 3 timmar vardera. Klassstorleken är cirka 180 studenter, och varje år väljs mellan 60 och 90 MS4-studenter ut som lärare för PDX-kurser.
MS4-studenter får lärarutbildning genom vårt avancerade lärarvalfamilj TALKS (Teaching Knowledge and Skills), vilket inkluderar workshops om principer för vuxenlärande, undervisningsfärdigheter och feedback [14]. Vuxenlärare genomgår ett intensivt longitudinellt utbildningsprogram som utvecklats av vår biträdande direktör (JO) vid CLASS Simulation Center. SP-kurser är strukturerade kring lärarutvecklade riktlinjer som inkluderar principer för vuxenlärande, inlärningsstilar samt gruppledarskap och motivation. Mer specifikt sker SPI-utbildning och standardisering i flera faser, med början på sommaren och fortsatt under hela läsåret. Lektionerna omfattar hur man undervisar, kommunicerar och leder lektioner; hur lektionen passar in i resten av kursen; hur man ger feedback; hur man genomför fysiska övningar och lär ut dem till eleverna. För att bedöma kompetens för programmet måste Vuxenlärare klara ett placeringstest som administreras av SP-fakultetsmedlemmen.
MS4 och SPI deltog också i en två timmar lång teamworkshop för att beskriva sina kompletterande roller i planering och implementering av läroplanen och bedömning av studenter som påbörjar förberedande utbildning. Workshopens grundläggande struktur var GRPI-modellen (mål, roller, processer och interpersonella faktorer) och Mezirows teori om transformerande lärande (process, premisser och innehåll) för undervisning i tvärvetenskapliga lärandekoncept (ytterligare) [15, 16]. Att arbeta tillsammans som lärare är förenligt med sociala och erfarenhetsbaserade lärandeteorier: lärande skapas i sociala utbyten mellan teammedlemmar [17].
PDX-läroplanen är strukturerad kring Core and Clusters (C+C)-modellen [18] för undervisning i idrottens idrott i samband med kliniskt resonemang under 18 månader, där varje klusters läroplan fokuserar på typiska patientpresentationer. Studenterna kommer initialt att studera den första komponenten av C+C, ett motoriskt prov med 40 frågor som täcker viktiga organsystem. Basexamen är en förenklad och praktisk fysisk undersökning som är mindre kognitivt krävande än en traditionell allmän undersökning. Kärnprov är idealiska för att förbereda studenter för tidig klinisk erfarenhet och accepteras av många skolor. Studenterna går sedan vidare till den andra komponenten av C+C, det diagnostiska klustret, som är en grupp hypotesdrivna H&P organiserade kring specifika allmänna kliniska presentationer utformade för att utveckla kliniska resonemangsfärdigheter. Bröstsmärta är ett exempel på en sådan klinisk manifestation (tabell 1). Kluster extraherar kärnaktiviteter från den primära undersökningen (t.ex. grundläggande hjärtauskultation) och lägger till ytterligare, specialiserade aktiviteter som hjälper till att differentiera diagnostiska förmågor (t.ex. att lyssna efter ytterligare hjärtljud i sidledsläge). C+C lärs ut under en 18-månadersperiod och läroplanen är kontinuerlig, där studenterna först tränas i cirka 40 centrala motoriska prov och sedan, när de är redo, delas in i grupper som var och en demonstrerar en klinisk prestation som representerar en organsystemmodul som studenten upplever (t.ex. bröstsmärtor och andnöd under kardiorespiratorisk blockad) (tabell 2).
Som förberedelse inför PDX-kursen lär sig predoktoranderna lämpliga diagnostiska protokoll (Figur 2) och fysisk träning i PDX-manualen, läroboken i fysisk diagnostik och förklarande videor. Den totala tiden som krävs för studenterna att förbereda sig för kursen är cirka 60–90 minuter. Det inkluderar att läsa Cluster Packet (12 sidor), läsa Bates-kapitlet (~20 sidor) och titta på en video (2–6 minuter) [19]. MS4-SPI-teamet genomför möten på ett konsekvent sätt med hjälp av det format som anges i manualen (Tabell 1). De gör först ett muntligt prov (vanligtvis 5–7 frågor) om kunskap före sessionen (t.ex. vad är fysiologin och betydelsen av S3? Vilken diagnos stöder dess förekomst hos patienter med andnöd?). De granskar sedan de diagnostiska protokollen och klargör tvivel hos studenter som påbörjar predoktorandutbildning. Resten av kursen är slutövningar. Först övar studenterna som förbereder sig för praktik fysiska övningar på varandra och på SPI och ger feedback till teamet. Slutligen presenterade SPI dem en fallstudie om "Small Formative OSCE". Studenterna arbetade parvis för att läsa berättelsen och dra slutsatser om de diskriminerande aktiviteter som utfördes på SPI. Baserat på resultaten från fysiksimuleringen lade sedan studenterna på forskarnivå fram hypoteser och föreslår den mest sannolika diagnosen. Efter kursen bedömde SPI-MS4-teamet varje student och genomförde sedan en självbedömning och identifierade förbättringsområden inför nästa utbildning (tabell 1). Feedback är en viktig del av kursen. SPI och MS4 ger formativ feedback under varje session: 1) när studenterna utför övningar på varandra och på SPI 2) under Mini-OSCE fokuserar SPI på mekanik och MS4 fokuserar på kliniskt resonemang; SPI och MS4 ger också formell skriftlig summativ feedback i slutet av varje termin. Denna formella feedback matas in i det onlinebaserade systemet för hantering av medicinsk utbildning i slutet av varje termin och påverkar slutbetyget.
Studenter som förbereder sig för praktikplatser delade sina tankar om upplevelsen i en undersökning som genomfördes av George Washington Universitys institution för bedömning och utbildningsforskning. Nittiosju procent av studenterna på grundnivå höll helt med eller höll med om att kursen i fysisk diagnostik var värdefull och inkluderade beskrivande kommentarer:
”Jag anser att kurser i fysisk diagnostik är den bästa medicinska utbildningen; till exempel, när man undervisar ur en fjärdeårsstudents och patients perspektiv, är materialet relevant och förstärks av vad som görs i klassrummet.”
”SPI ger utmärkta råd om praktiska sätt att utföra procedurer och ger utmärkta råd om nyanser som kan orsaka obehag för patienter.”
”SPI och MS4 fungerar bra tillsammans och ger ett nytt perspektiv på undervisning som är oerhört värdefullt. MS4 ger insikt i målen för undervisning i klinisk praktik.”
"Jag skulle vilja att vi träffades oftare. Det här är min favoritdel av läkarutbildningen och jag tycker att den tar slut för fort."
Bland respondenterna uppgav 100 % av SPI (N=16 [100 %]) och MS4 (N=44 [77 %]) att deras erfarenhet som PDX-instruktör var positiv; 91 % respektive 93 % av SPI:erna och MS4:orna uppgav att de hade erfarenhet som PDX-instruktör; positiv erfarenhet av att arbeta tillsammans.
Vår kvalitativa analys av MS4:s intryck av vad de värdesatte i sina erfarenheter som lärare resulterade i följande teman: 1) Implementering av teori om vuxenlärande: motivera elever och skapa en trygg lärmiljö. 2) Förberedelser inför undervisning: planera lämplig klinisk tillämpning, förutse praktikanternas frågor och samarbeta för att hitta svar; 3) Att visa professionalism; 4) Överträffa förväntningarna: anlända tidigt och gå sent; 5) Feedback: prioritera aktuell, meningsfull, förstärkande och konstruktiv feedback; Ge praktikanter råd om studievanor, hur man bäst genomför kurser i fysisk bedömning och karriärråd.
Grundstudenter deltar i ett OSCE-slutprov i tre delar i slutet av vårterminen. För att utvärdera programmets effektivitet jämförde vi praktikanternas prestationer i fysikdelen av OSCE före och efter programmets lansering 2010. Före 2010 undervisade läkarutbildare inom MS4 i PDX till grundstudenter. Med undantag för övergångsåret 2010 jämförde vi OSCE:s vårindikatorer för idrott för 2007–2009 med indikatorer för 2011–2014. Antalet studenter som deltog i OSCE varierade från 170 till 185 per år: 532 studenter i gruppen före interventionen och 714 studenter i gruppen efter interventionen.
OSCE-resultaten från vårproven 2007–2009 och 2011–2014 summeras, viktade efter årlig urvalsstorlek. Använd två urval för att jämföra det kumulativa medelbetyget för varje år under föregående period med det kumulativa medelbetyget för den senare perioden med hjälp av ett t-test. GW IRB beviljade undantag för denna studie och inhämtade studenternas samtycke att anonymt använda deras akademiska data för studien.
Medelpoängen för den fysiska undersökningen ökade signifikant från 83,4 (SD=7,3, n=532) före programmet till 89,9 (SD=8,6, n=714) efter programmet (medelförändring = 6, 5; 95 % KI: 5,6 till 7,4; p<0,0001) (tabell 3). Eftersom övergången från lärarpersonal till icke-lärande personal sammanfaller med förändringar i läroplanen kan skillnader i OSCE-poäng inte tydligt förklaras av innovation.
SPI-MS4-modellen för teamundervisning är ett innovativt tillvägagångssätt för att lära ut grundläggande kunskaper i idrott till läkarstudenter för att förbereda dem för tidig klinisk exponering. Detta ger ett effektivt alternativ genom att kringgå de hinder som är förknippade med lärardeltagande. Det ger också mervärde för lärarteamet och deras studenter inför praktik: de gynnas alla av att lära sig tillsammans. Fördelarna inkluderar att studenterna före praktik exponeras för olika perspektiv och förebilder för samarbete [23]. De alternativa perspektiv som är inneboende i kollaborativt lärande skapar en konstruktivistisk miljö [10] där dessa studenter får kunskap från dubbla källor: 1) kinestetisk – att bygga exakta fysiska träningstekniker, 2) syntetisk – att bygga diagnostiskt resonemang. MS4-studenter gynnas också av kollaborativt lärande, vilket förbereder dem för framtida tvärvetenskapligt arbete med allierade hälso- och sjukvårdspersonal.
Vår modell inkluderar även fördelarna med kamratligt lärande [24]. Förberedande studenter drar nytta av kognitiv anpassning, en trygg inlärningsmiljö, socialisering och rollmodellering inom MS4, och "dubbelt lärande" – från sitt eget inledande lärande och andras. De visar också sin professionella utveckling genom att undervisa yngre kamrater och utnyttjar lärarledda möjligheter att utveckla och förbättra sina undervisnings- och examinationsfärdigheter. Dessutom förbereder deras undervisningserfarenhet dem för att bli effektiva lärare genom att utbilda dem i att använda evidensbaserade undervisningsmetoder.
Lärdomar drogs under implementeringen av denna modell. För det första är det viktigt att inse komplexiteten i det tvärvetenskapliga förhållandet mellan MS4 och SPI, eftersom vissa dyader saknar en tydlig förståelse för hur man bäst arbetar tillsammans. Tydliga roller, detaljerade manualer och gruppworkshops åtgärdar dessa problem effektivt. För det andra måste detaljerad utbildning tillhandahållas för att optimera teamfunktionerna. Medan båda uppsättningarna av instruktörer måste utbildas för att undervisa, behöver SPI också utbildas i hur man utför de examensfärdigheter som MS4 redan behärskar. För det tredje krävs noggrann planering för att hantera MS4:s hektiska schema och säkerställa att hela teamet är närvarande vid varje fysisk bedömningstillfälle. För det fjärde förväntas nya program möta ett visst motstånd från fakultet och ledning, med starka argument för kostnadseffektivitet;
Sammanfattningsvis representerar SPI-MS4:s undervisningsmodell för fysisk diagnostik en unik och praktisk innovation i läroplanen genom vilken läkarstudenter framgångsrikt kan lära sig fysiska färdigheter från noggrant utbildade icke-läkare. Eftersom nästan alla medicinska skolor i USA och många utländska medicinska skolor använder SP, och många medicinska skolor har program för studenter och lärare, har denna modell potential för bredare tillämpning.
Datasetet för denna studie är tillgängligt från Dr. Benjamin Blatt, MD, chef för GWU Study Center. Alla våra data presenteras i studien.
Noel GL, Herbers JE Jr., Caplow MP, Cooper GS, Pangaro LN, Harvey J. Hur utvärderar internmedicinska fakulteter assistenters kliniska färdigheter? Intern doctor 1992;117(9):757-65. https://doi.org/10.7326/0003-4819-117-9-757. (PMID: 1343207).
Janjigian MP, Charap M och Kalet A. Utveckling av ett läkarlett program för fysisk undersökning på ett sjukhus J Hosp Med 2012;7(8):640-3. https://doi.org/10.1002/jhm.1954.EPub.2012. 12 juli
Damp J, Morrison T, Dewey S, Mendez L. Undervisning i fysisk undersökning och psykomotoriska färdigheter i kliniska miljöer MedEdPortal https://doi.org/10.15766/mep.2374.8265.10136
Hussle JL, Anderson DS, Shelip HM. Analysera kostnaderna och fördelarna med att använda standardiserade patienthjälpmedel för fysisk diagnostisk träning. Academy of Medical Sciences. 1994;69(7):567–70. https://doi.org/10.1097/00001888-199407000-00013, s. 567.
Anderson KK, Meyer TK Använd patientutbildare för att lära ut fysiska undersökningsfärdigheter. Medicinsk undervisning. 1979;1(5):244–51. https://doi.org/10.3109/01421597909012613.
Eskowitz ES Användning av studenter som undervisningsassistenter i kliniska färdigheter. Academy of Medical Sciences. 1990;65:733–4.
Hester SA, Wilson JF, Brigham NL, Forson SE, Blue AW. En jämförelse mellan fjärdeårsläkarstudenter och lärare som undervisar i fysisk undersökning med förstaårsläkarstudenter. Academy of Medical Sciences. 1998;73(2):198-200.
Aamodt CB, Virtue DW, Dobby AE. Standardiserade patienter utbildas för att undervisa sina jämnåriga, vilket ger förstaårsläkarstudenter högkvalitativ och kostnadseffektiv utbildning i fysiska undersökningsfärdigheter. Fam Medicine. 2006;38(5):326–9.
Barley JE, Fisher J, Dwinnell B, White K. Undervisning i grundläggande fysisk undersökning: resultat från en jämförelse av lekmannalärare och läkarinstruktörer. Academy of Medical Sciences. 2006;81(10):S95–7.
Yudkowsky R, Ohtaki J, Lowenstein T, Riddle J, Bordage J. Hypotesdrivna tränings- och bedömningsprocedurer för fysisk undersökning av läkarstudenter: en initial validitetsbedömning. Medical education. 2009;43:729–40.
Buchan L., Clark Florida. Kooperativt lärande. Massor av glädje, några överraskningar och några maskburkar. Undervisning vid universitetet. 1998;6(4):154–7.
May W., Park JH, Lee JP En tioårig litteraturöversikt om användningen av standardiserade patienter i undervisning. Medicinsk undervisning. 2009;31:487–92.
Soriano RP, Blatt B, Coplit L, Cichoski E, Kosovic L, Newman L, et al. Att lära läkarstudenter att undervisa: en nationell undersökning av läkarstudentlärarprogram i USA. Academy of Medical Sciences. 2010;85(11):1725–31.
Blatt B, Greenberg L. Flernivåutvärdering av utbildningsprogram för läkarstudenter. Högre medicinsk utbildning. 2007;12:7-18.
Raue S., Tan S., Weiland S., Venzlik K. GRPI-modellen: en metod för teamutveckling. System Excellence Group, Berlin, Tyskland. 2013 Version 2.
Clark P. Hur ser teorin om interprofessionell utbildning ut? Några förslag på hur man utvecklar ett teoretiskt ramverk för undervisning i lagarbete. J Interprof Nursing. 2006;20(6):577–89.
Gouda D., Blatt B., Fink MJ, Kosovich LY, Becker A., Silvestri RC Grundläggande fysiska undersökningar för läkarstudenter: Resultat från en nationell undersökning. Academy of Medical Sciences. 2014;89:436–42.
Lynn S. Bickley, Peter G. Szilagyi och Richard M. Hoffman. Bates guide till fysisk undersökning och anamnestagning. Redigerad av Rainier P. Soriano. Trettonde upplagan. Philadelphia: Wolters Kluwer, 2021.
Ragsdale JW, Berry A, Gibson JW, Herb Valdez CR, Germain LJ, Engel DL. Utvärdering av effektiviteten hos kliniska utbildningsprogram på grundnivå. Medicinsk utbildning online. 2020;25(1):1757883–1757883. https://doi.org/10.1080/10872981.2020.1757883.
Kittisarapong, T., Blatt, B., Lewis, K., Owens, J., och Greenberg, L. (2016). En tvärvetenskaplig workshop för att förbättra samarbetet mellan läkarstudenter och standardiserade patientutbildare vid undervisning av nybörjare i fysisk diagnostik. Medical Education Portal, 12(1), 10411–10411. https://doi.org/10.15766/mep_2374-8265.10411
Yoon Michel H, Blatt Benjamin S, Greenberg Larry W. Läkarstudenters professionella utveckling som lärare framgår av reflektioner kring undervisning i kursen Studenter som lärare. Undervisning i medicin. 2017;29(4):411–9. https://doi.org/10.1080/10401334.2017.1302801.
Crowe J, Smith L. Att använda kollaborativt lärande som ett sätt att främja interprofessionellt samarbete inom hälso- och sjukvård och omsorg. J Interprof Nursing. 2003;17(1):45–55.
10 Keith O, Durning S. Peer learning in medical education: tolv skäl att gå från teori till praktik. Medicinsk undervisning. 2009;29:591-9.
Publiceringstid: 11 maj 2024