Tandläkarundervisningsmodell

Detta ståndpunktsdokument undersöker historiska förändringar och aktuella trender inom tandläkarutbildning och -praktik och försöker förutsäga framtiden. Tandläkarutbildning och -praktik, särskilt i kölvattnet av covid-19-pandemin, står vid ett vägskäl. Framtiden formas av fyra grundläggande krafter: de stigande utbildningskostnaderna, avprofessionaliseringen av tandvården, bolagiseringen av tandvården och tekniska framsteg. Tandläkarutbildning kan inkludera personligt, kompetensbaserat, asynkront, hybridt, ansikte mot ansikte och virtuellt lärande, vilket ger studenterna flera start- och slutpunkter. På samma sätt kommer tandläkarmottagningar att vara hybrida, med både personlig och virtuell patientvård tillgänglig. Artificiell intelligens kommer att öka effektiviteten i diagnos, behandling och mottagningshantering.
”Tandläkarutbildning och praktik står vid ett vägskäl” nämns ofta i våra professionella diskussioner. Detta uttalande är mer begripligt nu än det gjorde 1995 (1). Det är viktigt att inse sambandet mellan tandläkarutbildning och praktik eftersom de påverkar varandra. Dessutom kräver en omfattande förståelse av den nuvarande situationen att man beaktar de långsiktiga trender som formar dessa områden.
Ursprunget till tandläkarutbildningen kan spåras till en informell lärlingsbaserad modell där yrket överfördes från en tandläkare till en annan. Med öppnandet av den första tandläkarskolan i Baltimore 1840 utvecklades denna tradition till ett mer formellt skolbaserat system. Tandläkarutbildningen har nyligen genomgått ytterligare betydande förändringar från platsbaserad utbildning till distribuerad utbildning med flera kliniska platser och hybridmodeller som omfattar både virtuella och personliga interaktioner, förvärrat av de utmaningar som den framväxande covid-19-pandemin medför.
Under de 183 år som gått sedan Baltimore School of Dental Medicine, den första tandläkarskolan i USA, grundades, har landskapet för tandläkarutbildningen förändrats dramatiskt. Tandläkarutbildningen har skiftat från privata, vinstdrivande, oberoende yrkesskolor till universitetsbaserade, ideella hälsoutbildningsinstitutioner. Antalet tandläkarskolor i USA nådde sin topp år 1900 med 57, sjönk till 38 runt 1930 efter publiceringen av Gies-rapporten (2) och återhämtade sig sedan till 60 på 1970-talet. Efter att ha stängts och sedan öppnats igen på 1980-talet är antalet skolor nu 72, med minst sju ytterligare skolor planerade att öppna under de kommande 2-3 åren (3).
Samtidigt blir komponenterna i tandläkarutbildningen alltmer komplexa. Inledningsvis kommer en student, en lärare, en patient och ett fysiskt utrymme att räcka. Under de senaste 183 åren har dock kurser, kliniker, prekliniska miljöer, klassrumsmiljöer och simuleringsmiljöer vuxit och diversifierats. Fakultetens kvalitet och mångfald, formella testprocedurer och flernivåkomponenter för regelverk och efterlevnad läggs till för att förbättra den övergripande utbildningsupplevelsen.
Kostnaden för tandläkarutbildningen har också förändrats dramatiskt, vilket ökat studieskulden. I början krävs formell utbildning från en tandläkare, och efter 1–2 år kan studenterna arbeta självständigt. Regleringen av tandläkaryrket i USA var initialt sporadisk, och Alabama blev den första delstaten att reglera det 1841. År 1910 blev statlig licens obligatorisk i alla delstater. I mitten av 1800-talet kostade undervisningen cirka 100 dollar, en enorm summa pengar. Med öppnandet av den första tandläkarskolan 1840 blev undervisningsavgifter på 100 till 200 dollar vanliga. Under 140 år (1880 till 2020) har undervisningen vid en typisk privat tandläkarskola i USA ökat 555 gånger, vilket överträffar inflationen med 25 gånger (4). År 2023 kommer den genomsnittliga skulden för nyutexaminerade tandläkare att vara 280 700 dollar (5).
Tandvårdens mångfacetterade historia sträcker sig över en mängd olika behandlingar, som var och en sker vid olika tidpunkter i sin breda tidslinje (Figur 1). Dessa nivåer inkluderar extraktionstandvård, som är den tidigaste behandlingsformen; restaurativ och alternativ tandvård, som började 1728 under Pierre Fauchards era, av många ansedd som "tandvårdens fader", baserad på förebyggande tandvård, som började 1945. Diagnostik; Tandvårdsbaserad tandvård uppstod på 1960-talet med utvecklingen av vattenfluorideringsteknik, då saliv, munvätskor och vävnader blev nyckeln till att diagnostisera lokala och systemiska sjukdomar. En revolutionerande behandling utvecklas för närvarande som ger oral hälsa baserad på regenerering och manipulation av mikrobiomet, vilket banar väg för tandvårdens framtid. Den viktigaste frågan är hur stor andel dessa olika former av tandvård kommer att vara i framtiden.
Figur 1. Tandvårdens historiska skeden. Utdrag från The Illustrated Encyclopedia of Dental History av Andrew Spielman. https://historyofdentistryandmedicine.com/a-timeline-of-the-history-of-dentistry/. Återgivet med tillstånd.
Denna förändring har omvandlat tandvårdspraktiken från ett rent mekaniskt fokus (extraktion, ersättning och restaurerande tandvård) till ett som domineras av kemiska och biologiska aspekter (förebyggande tandvård) och rör sig nu in i området molekylär oral hälsa (regenerativ tandvård) och baserat på mikrobiommanipulationer.
En annan viktig utveckling skedde i tandvårdens historia: från en generell metod för tandvård (genom större delen av dess historia) till ett mer specialiserat paradigm (med början omkring 1920) präglat av tandläkaryrkets unika karaktär. Tandvården rör sig mot personliga vårdformer som återspeglar ett känsligt och personligt förhållningssätt till munhälsa.
Samtidigt gick tidiga former av tandvård från mobila tandläkare som tillhandahöll tjänster på olika platser (de flesta tandläkarmottagningar före 1800-talet) till en övervägande stationär modell för tandvård (1800-talet till nutid). Men i början av 2000-talet, med tillkomsten av teletandvård, uppstod en hybridform av tandvård som kombinerade traditionella tjänster ansikte mot ansikte med digitala interaktioner på distans, vilket förändrade hur tandvård levereras.
Samtidigt genomgick även tandläkarmottagningarna en omvandling, från privat tandläkarmottagning (under stora delar av 1800- och 1900-talen) till gruppmottagning ägd av en eller flera tandläkare (med början på 1970-talet), övergång till en tandvårdsföretagsägd organisation (DSO) (främst under de senaste 20 åren). Denna anmärkningsvärda trend, som främst är populär bland unga akademiker, belyser den förändrade dynamiken i tandvårdsleverantörernas strukturer och trenden mot bolagisering av tandläkarmottagningar liknande den som var för årtionden sedan. Ägarstrukturen för enskilda tandläkarmottagningar har förändrats avsevärt under de senaste 16 åren. Bland de som är 65 år och äldre minskade det personliga ägandet av en tandläkarmottagning något med 1 %, medan minskningen bland de under 30 år var mer betydande och nådde 15 % (6). En undersökning av klass 2023 visade att 34 % av de akademiker som planerade att gå med i privat praktik efter examen övervägde att gå med i en DSO, en siffra som har fördubblats på bara fem år (5). Denna förändring belyser generationsskillnader i de ägarmodeller som föredras av yngre tandläkare på grund av de högre riskerna, administrativa bördorna och kostnaderna med att driva en oberoende praktik. Bolagsifieringen av tandläkarpraktiker utmanar också tandläkarnas traditionella autonomi.
Reglering och tillsyn av tandvård i USA har genomgått en enorm utveckling. Under kolonialtiden var tillsyn praktiskt taget obefintlig. År 1923 hade denna struktur vuxit till fyra institutioner (Fig. 2). Under de kommande 100 åren expanderade regelverket avsevärt, och tillsynsbefogenheterna utökades till minst 45 statliga, statliga och lokala myndigheter, kommissioner och verkställande departement. Dessa framsteg återspeglar en betydande ökning av komplexiteten och mångfalden i den regelmässiga infrastrukturen och den administrativa bördan för tandvårdspraktik och utbildning i USA.
Fyra starka krafter utmanar traditionell tandvårdsutbildning och -praktik. Dessa inkluderar utbildningskostnader, tekniska framsteg som virtuell och förstärkt verklighet, artificiell intelligens, teletandvård, "icke-invasiv" tandbehandling, det vill säga icke-invasiv behandling som utförs av ett antal vårdgivare på mellannivå och till och med allmänheten, samt bolagiseringen av tandvårdsmottagningar.
Den första påverkar utbildningen, den tredje och fjärde påverkar praktiken, och den andra påverkar båda. Dessa områden diskuteras kortfattat nedan och öppnar upp debatten om vart tandvårdsutbildning och praktik kan inriktas.
Även om vi kortfattat har diskuterat nuvarande utbildningskostnader är det värt att titta närmare på behovet av att ta itu med framtida kostnader som kommer att tvinga skolor att göra strategiska justeringar. I synnerhet kommer det att finnas ett ökande behov av att minska driftskostnader och studieavgifter genom användning av mer kostnadseffektiva verktyg. Den mest lovande vägen till ökad effektivitet är genom tekniska framsteg som avsevärt kan minska den totala kostnaden för att tillhandahålla utbildning.
Kostnaden för tandläkarutbildningen är främst relaterad till lärarlöner, administrativ personal och driftskostnader, inklusive klinikrelaterade kostnader. De senaste erfarenheterna av covid-19-pandemin har visat att det är möjligt att fortsätta med högkvalitativ tandläkarutbildning på distans även när fysiska tandläkarmottagningar är stängda. Detta gör det möjligt att ge många kurser digitalt, vilket minskar behovet för lärare att använda delade resurser. Denna förändring skulle kunna bana väg för flera tandläkarinstitutioner att dela läroplaner och lärare på distans i framtiden, vilket eliminerar behovet av ägande och potentiellt leder till betydande minskningar av administrativa och lärarrelaterade lönekostnader.
Dessutom är integrationen av simuleringar av virtuell verklighet (VR) och förstärkt verklighet (AR) i asynkron preklinisk utbildning ett transformerande steg. Denna innovation skulle kunna standardisera feedback och uppnående av individuella förmågor i olika hastigheter, vilket påminner om flygpilotutbildningsprogram som använder simulatorer för att utveckla färdigheter. Denna metod har potential att revolutionera preklinisk tandläkarutbildning genom att skapa en mer effektiv och standardiserad inlärningsmiljö.
VR används för närvarande på olika medicinska och tandläkarutbildningar. Här är några exempel. HoloAnatomy, utvecklat av Case Western Reserve University, tillhandahåller förstärkt verklighet (AR)-funktioner som gör det möjligt för läkarstudenter att interagera med holografiska anatomiska 3D-modeller för djupgående lärande. Ett annat program, TouchSurgery, erbjuder en VR-kirurgisimulator som gör det möjligt för vårdpersonal att öva på olika kirurgiska ingrepp i en realistisk 3D-miljö. Osso VR fokuserar på kirurgisk träning och tillhandahåller en virtuell miljö där vårdpersonal kan öva på kirurgi och förbättra sina färdigheter genom realistisk simulering. Slutligen erbjuder Virti VR- och AR-simuleringar för utbildning i akuta händelser. Sjukvårdspersonal kan öva på att reagera på medicinska nödsituationer i verkliga scenarier.
Flera exempel på användning av AI inkluderar virtuella patientsimuleringar med AI, vilket gör det möjligt för tandläkarstudenter att öva på olika procedurer i en realistisk, säker virtuell miljö (7). Dessa simuleringar kan inkludera diagnostiska testscenarier, behandlingsplaner och praktiska procedurer.
a) Adaptiva inlärningsplattformar använder algoritmer baserade på artificiell intelligens för att anpassa utbildningsinnehåll baserat på enskilda elevers framsteg, inlärningsstil och prestationer. Dessa plattformar kan tillhandahålla personliga tester, interaktiva moduler och riktade resurser för att möta specifika inlärningsbehov.
b) Applikationer med artificiell intelligens kan analysera diagnostiska bilder, såsom röntgenbilder eller intraorala filmer, och ge omedelbar feedback på elevernas tolkningsförmåga. Detta hjälper eleverna att förbättra sin förmåga att diagnostisera olika orala sjukdomar.
c) Virtuell och förstärkt verklighet (AR) baserad på artificiell intelligens skapar uppslukande lärandeupplevelser. Studenter kan studera detaljerade 3D-modeller av tandanatomi, interagera med virtuella patienter och öva på kirurgiska ingrepp i en simulerad klinisk miljö.
d) Artificiell intelligens stöder distansundervisning genom att tillhandahålla plattformar för distansundervisning. Studenter kan delta i virtuella föreläsningar, webbseminarier och gemensamma diskussioner. AI-funktioner kan inkludera automatisk transkription, chattrobotar för frågor och svar samt analys av studentengagemang.
e) Teknikföretag samarbetar med vårdgivare och universitet för att tillhandahålla utbildningsinnehåll via sina plattformar. Detta innehåll kan inkludera artiklar, videor och interaktiva resurser som täcker en mängd olika tandvårds- och medicinska ämnen. Till exempel erbjuder Coursera Frontiers in Dental Medicine and Dentistry från University of Pennsylvania, Dentistry 101 från University of Michigan och Dental Materials från University of Hong Kong. MIT OpenCourseWare ger gratis tillgång till neurovetenskapliga kurser och mer.
f) Slutligen erbjuder Khan Academy ett antal kostnadsfria tandläkarkurser som täcker ämnen som oral anatomi, tandvårdsmaterial och grundläggande naturvetenskapliga kurser som traditionellt erbjuds av medicinska och tandläkarutbildningar.
En annan implikation är tillhandahållandet av virtuell, icke-invasiv tandvård. Teletandvård har blivit ett alternativ till vanlig personlig tandvård.
I takt med att många förebyggande tandvårdsingrepp blir mindre invasiva, minskar behovet av att tandläkare utför alla de steg som för närvarande erbjuds på tandläkarmottagningar. Andra vårdgivare som tandhygienister, tandhygienister med avancerad praktik, tandterapeuter, tandsköterskor och till och med lärare, läkare, sjuksköterskor och föräldrar kommer att kunna erbjuda viss icke-invasiv vård, vilket gör tandvård icke-invasiv. När förebyggande tandvård (fluor, tandblekningsmedel, proteslim, munskydd och smärtstillande medel) når receptfria butikshyllor kan vissa tjänster tillhandahållas av vårdgivare på mellannivå och till och med icke-professionella.
I slutändan är det bara en tidsfråga innan sekularisering och teletandvård går samman för att tillhandahålla icke-invasiv tandvård när som helst, var som helst.
En annan faktor inom tandvårdsutbildning och tandvård är de stora teknikföretagens engagemang och användningen av artificiell intelligens inom tandvårdsutbildning och -vård. Stora teknikföretag samarbetar ofta med vårdorganisationer, ideella organisationer och utbildningsinstitutioner för att främja medicinska utbildningsinitiativ. Flera stora teknikföretag är alltmer intresserade av att använda sina plattformar och tekniker för att tillhandahålla information, resurser och utbildningsinnehåll relaterat till oral och allmän hälsa. Exempel inkluderar:
a) Teknikföretag utvecklar och marknadsför hälsorelaterade appar och plattformar som tillhandahåller utbildningsinnehåll om olika hälsoämnen. Dessa appar kan ge information om träning, näring, spåra vattenintag, påminna användare om att borsta tänderna, ge allmänna råd om att upprätthålla god munhygien och erbjuda virtuella tandläkarkonsultationer eller tips om munhälsa. I en Medline-studie från 2022 fann Thurzo et al. (8) att tandläkarstudier relaterade till artificiell intelligens inkluderade radiologi 26,36 %, ortodonti 18,31 %, allmän volym 17,10 %, protetik 12,09 %, kirurgi 11,87 % och utbildning 5,63 %.
b) Använd artificiell intelligens för att utveckla hälsoassistenter som tillhandahåller personlig hälsoinformation och rekommendationer. Artificiell intelligens-applikationer som utvecklats av teknikföretag visar lovande resultat för analys och diagnos av tandbilder. Till exempel hjälper algoritmer för artificiell intelligens till att analysera tandröntgenbilder som röntgenbilder och CBCT-skanningar för att identifiera tillstånd som karies, parodontit och avvikelser. De förbättrar också tydligheten i tandbilder, vilket hjälper tandläkare att mer effektivt visualisera detaljer och ställa korrekta diagnoser.
c) På liknande sätt utvärderar algoritmer för artificiell intelligens kliniska data, inklusive parodontalt sonderingsdjup, tandköttsinflammation (9) och andra relevanta faktorer, för att förutsäga och diagnostisera parodontal sjukdom. Den AI-drivna riskbedömningsmodellen analyserar patientdata, inklusive sjukdomshistoria, livsstilsfaktorer och kliniska resultat, för att förutsäga risken för att utveckla specifika orala sjukdomar. För närvarande kräver modeller för artificiell intelligens ytterligare utveckling för att diagnostisera parodontal benförlust (10).
d) En annan potential är användningen av artificiell intelligens för att utveckla behandlingsplaner inom ortodonti och ortognatisk kirurgi (11) för att spåra tandrörelser och rekonstruera digitala 3D-modeller (12) för att hjälpa till att förutsäga tandrörelser och optimera ortodontisk planering av tandrörelser. Kirurgiskt ingrepp (13).
e) Artificiell intelligens analyserar bilder som tagits med intraorala kameror eller andra bilddiagnostiska enheter för att identifiera avvikelser eller potentiella tecken på oral cancer (14). Algoritmer för artificiell intelligens är tränade för att identifiera och klassificera orala lesioner, inklusive sår, vita eller röda plack och maligna lesioner (14, 15). Artificiell intelligens är utmärkt för att ställa diagnoser, men när det gäller att fatta kirurgiska beslut krävs försiktighet.
f) Inom pediatrisk tandvård används artificiell intelligens för att upptäcka kariesskador, förbättra noggrannheten och effektiviteten i diagnostisk avbildning, förbättra behandlingsestetiken, simulera resultat, förutsäga orala sjukdomar och främja hälsa (16, 17).
g) Artificiell intelligens används för att hantera praktiken med virtuella assistenter och AI-drivna chattrobotar för att hjälpa till att boka tider och svara på grundläggande patientfrågor. AI-driven taligenkänningsteknik gör det möjligt för tandläkare att diktera kliniska anteckningar, vilket minskar inspelningstiden. Likaså underlättar AI teletandvård genom att möjliggöra distanskonsultationer, vilket gör det möjligt för tandläkare att bedöma patienter och ge rekommendationer utan behov av ett personligt besök.
Omvandlingen av tandläkarutbildningen innebär en övergång från en centraliserad modell till ett mer decentraliserat och tekniskt tillvägagångssätt. Fragmenteringen av tandläkarutbildningen är tydlig eftersom man inser att vissa aspekter av lärandet effektivt kan levereras asynkront online med hjälp av simuleringar och feedback baserad på artificiell intelligens. Denna avvikelse från den traditionella modellen utmanar behovet av att tillhandahålla all utbildning samtidigt under ett tak.
Inspirerat av exemplet med pilotutbildning skulle framtida tandläkarutbildningar kunna läggas ut på specialiserade teknikcentra, liknande hur Prometrics anläggningar fungerar inom testning. Denna omorganisation innebär att studenter inte längre behöver börja och avsluta sin utbildningsresa med en fast uppsättning "klasskamrater". Istället kommer ett anpassat schema att utvecklas baserat på uppnåendet av specifika kompetenser. Dessa kompetenser kommer att vara patientcentrerade snarare än studentcentrerade och kommer att vara tidsbaserade, som de är nu.
Även om klinisk utbildning fortfarande kräver praktisk erfarenhet är en rigid kohortstruktur inte längre nödvändig. Studenter kan delta i dessa praktiska aspekter vid olika tidpunkter, i flera kliniska miljöer och i olika grupper. Virtuell utbildning kommer att dominera didaktiska och prekliniska komponenter, med betoning på flexibilitet genom asynkront lärande. Däremot kommer den kliniska komponenten att ha ett hybridformat som kombinerar personliga erfarenheter med virtuella element.
Den decentraliserade, hybrida, synkrona och asynkrona karaktären hos denna personliga utbildningsmodell ger betydande ekonomiska fördelar för studenterna. Samtidigt bidrar den till att minska de traditionella rollerna för tandläkarutbildningens lärare, personal och administratörer och omvärdera det fysiska utrymme som krävs. Således kommer framtiden för tandläkarutbildningen att baseras på en dynamisk och effektiv modell som anpassar sig till studenternas och industrins förändrade behov.
Den föreslagna modellen är bara ett sätt att uppnå kostnadseffektivitet inom tandläkarutbildningen; en omfattande analys bör inkludera den totala kostnaden och längden på högskole- och tandläkarutbildningen. Att förkorta den allmänna utbildningstiden kan minska potentiella kostnader. Till exempel kan den nuvarande praxisen att anta studenter efter det första året på högskolan för en begränsad andel studenter bidra till denna minskning. Dessutom skulle längden på tandläkarutbildningen kunna förkortas genom att vissa grundläggande naturvetenskapliga kurser görs obligatoriska. Ett annat sätt att öka effektiviteten, spara tid och minska kostnaderna är att integrera DDS med forskarutbildningen.
Under det senaste decenniet har hälso- och sjukvårdssektorn sett en ökning av fusioner och förvärv inom sjukförsäkringar, medicinska tjänster, kedjebutiker och apotek. Denna trend har lett till framväxten av "mikrokliniker", som erbjuder omfattande förebyggande vård på flera platser. Stora återförsäljare som Walmart och CVS har införlivat tandvård i dessa kliniker och anställt personal för att tillhandahålla enkel kirurgisk och förebyggande vård, vilket utmanar traditionella ersättningsmodeller.
Att integrera tandvårdstjänster i det bredare hälso- och sjukvårdssystemet kan revolutionera tillgången till hälso- och sjukvård genom att tillhandahålla heltäckande hälso- och sjukvårdstjänster, inklusive allmän förebyggande vård, vaccinationer, receptbelagda läkemedel och munhälsovård, till en lägre kostnad. Effektiviserad verksamhet omfattar även faktureringsprocesser och integration av patientinformation mellan vårdgivare.
Dessa transformerande kliniker betonar förebyggande åtgärder och holistisk hälsovård, särskilt i takt med att försäkringsersättningar övergår till resultatbaserade bedömningar, vilket förändrar dynamiken inom hälso- och sjukvården och främjar en holistisk syn på patienters välbefinnande. Samtidigt kan bolagiseringen av tandvården och tillväxten av små mottagningar göra tandläkare till anställda snarare än oberoende mottagningsägare.
Med den dramatiska ökningen av den äldre befolkningen är en av de största utmaningarna för klinisk tandvård på väg att uppstå. Om man extrapolerar från en baspopulation på 57 miljoner amerikaner i åldern 65 år och äldre år 2022, förväntas antalet amerikaner i samma åldersgrupp nå 80 miljoner år 2050, enligt US Census Bureaus prognoser. Detta motsvarar en ökning av andelen äldre vuxna bland 5 % av den totala amerikanska befolkningen (18). I takt med att demografin förändras förväntas en motsvarande ökning av det absoluta antalet orala lesioner hos äldre vuxna. Detta innebär att det finns ett växande behov av tandvårdstjänster som specifikt tillgodoser de unika behoven inom oral hälsovård hos äldre vuxna (19, 20).
I väntan på tekniska framsteg förväntas framtidens tandläkare erbjuda hybridbehandlingssystem som integrerar distanstjänster och en kombination av telemedicin och kommunikation ansikte mot ansikte. Det föränderliga behandlingslandskapet belyser ett skifte mot biologisk, molekylär och personlig vård (Figur 1). Detta skifte kräver att vårdpersonal utökar sina biologiska kunskaper och kritiskt engagerar sig i vetenskapliga framsteg.
Denna transformerande miljö lovar att underlätta utvecklingen av specifika tandspecialiteter, med endodontister, parodontologer, orala patologer, tandläkare och orala kirurger som ledande inom införandet av regenerativ tandvård. Denna utveckling överensstämmer med en bredare trend mot mer sofistikerade och personliga metoder för munvård.
Ingen har en kristallkula för att förutspå framtiden. Emellertid kommer trycket från utbildningskostnader, bolagisering av praktiken och tekniska framsteg att öka under de kommande decennierna, vilket kommer att ge billigare och mer effektiva alternativ till den nuvarande modellen för tandläkarutbildning. Samtidigt kommer informalitet och tekniska framsteg inom tandvården att ge mer effektiva, kostnadseffektiva och bredare möjligheter till förebyggande och vård.
Originalmaterialet som presenteras i studien ingår i artikeln/kompletterande materialet. Ytterligare frågor kan riktas till respektive författare.