Rollmodellering är ett allmänt erkänt inslag i läkarutbildningen och är förknippat med ett antal positiva resultat för läkarstudenter, såsom att främja utvecklingen av professionell identitet och en känsla av tillhörighet. För studenter som är underrepresenterade inom medicin av ras och etnicitet (URiM) är dock identifikation med kliniska förebilder kanske inte självklart eftersom de inte delar en gemensam rasbakgrund som grund för social jämförelse. Denna studie syftade till att lära sig mer om de förebilder URIM-studenter har på läkarutbildningen och mervärdet av representativa förebilder.
I denna kvalitativa studie använde vi en konceptuell metod för att utforska URiM-utexaminerades erfarenheter av förebilder på läkarutbildningen. Vi genomförde semistrukturerade intervjuer med 10 URiM-alumner för att lära oss om deras uppfattningar om förebilder, vilka deras egna förebilder var under läkarutbildningen och varför de anser att dessa individer är förebilder. Känsliga begrepp avgjorde listan över teman, intervjufrågor och slutligen deduktiva koder för den första kodningsomgången.
Deltagarna fick tid att fundera över vad en förebild är och vilka deras egna förebilder är. Närvaron av förebilder var inte självklar eftersom de aldrig hade tänkt på det förut, och deltagarna verkade tveksamma och obekväma när de diskuterade representativa förebilder. I slutändan valde alla deltagare flera personer snarare än bara en person som förebilder. Dessa förebilder fyller en annan funktion: förebilder utanför läkarutbildningen, såsom föräldrar, som inspirerar dem att arbeta hårt. Det finns färre kliniska förebilder som främst fungerar som modeller för professionellt beteende. Brist på representation bland medlemmarna är inte en brist på förebilder.
Denna forskning ger oss tre sätt att ompröva förebilder inom medicinsk utbildning. För det första är den kulturellt inbäddad: att ha en förebild är inte lika självklart som i den befintliga litteraturen om förebilder, som till stor del är baserad på forskning som utförts i USA. För det andra, som en kognitiv struktur: deltagarna ägnade sig åt selektiv imitation, där de inte hade en typisk klinisk förebild, utan snarare betraktade förebilden som en mosaik av element från olika personer. För det tredje har förebilder inte bara beteendemässigt utan även symboliskt värde, det senare är särskilt viktigt för URIM-studenter eftersom det förlitar sig mer på social jämförelse.
Studentkåren vid nederländska medicinska fakulteter blir alltmer etniskt mångfaldig [1, 2], men studenter från underrepresenterade grupper inom medicin (URiM) får lägre kliniska betyg än de flesta etniska grupper [1, 3, 4]. Dessutom är det mindre sannolikt att URiM-studenter går vidare till medicin (den så kallade "läckande medicinpipelinen" [5, 6]) och de upplever osäkerhet och isolering [1, 3]. Dessa mönster är inte unika för Nederländerna: litteraturen rapporterar att URIM-studenter möter liknande problem i andra delar av Europa [7, 8], Australien och USA [9, 10, 11, 12, 13, 14].
Litteraturen om omvårdnadsutbildning föreslår flera interventioner för att stödja URIM-studenter, varav en är en "synlig minoritetsförebild" [15]. För läkarstudenter i allmänhet är exponering för förebilder förknippad med utvecklingen av deras professionella identitet [16, 17], känsla av akademisk tillhörighet [18, 19], insikt i den dolda läroplanen [20] och val av kliniska vägar för legalisering [21, 22, 23, 24]. Bland URIM-studenter i synnerhet anges ofta brist på förebilder som ett problem eller hinder för akademisk framgång [15, 23, 25, 26].
Med tanke på de utmaningar som URIM-studenter står inför och det potentiella värdet av förebilder för att övervinna (några av) dessa utmaningar, syftade denna studie till att få insikt i URIM-studenters erfarenheter och deras överväganden gällande förebilder inom läkarutbildningen. I processen strävar vi efter att lära oss mer om URIM-studenters förebilder och mervärdet av representativa förebilder.
Rollmodellering anses vara en viktig inlärningsstrategi inom medicinsk utbildning [27, 28, 29]. Rollmodeller är en av de mest kraftfulla faktorerna som "påverkar […] läkares professionella identitet" och därför "grunden för socialisering" [16]. De tillhandahåller "en källa till lärande, motivation, självbestämmande och karriärvägledning" [30] och underlättar förvärvandet av tyst kunskap och "rörelsen från periferin till centrum av samhället" som studenter och stationärer vill ansluta sig till [16]. Om rasmässigt och etniskt underrepresenterade läkarstudenter har mindre chans att hitta förebilder på läkarutbildningen, kan detta hindra deras professionella identitetsutveckling.
De flesta studier av kliniska förebilder har undersökt egenskaperna hos goda kliniska handledare, vilket innebär att ju fler rutor en läkare kryssar i, desto mer sannolikt är det att hen fungerar som en förebild för läkarstudenter [31,32,33,34]. Resultatet har blivit en i stort sett beskrivande kunskapsmängd om kliniska handledare som beteendemodeller för färdigheter som förvärvats genom observation, vilket lämnar utrymme för kunskap om hur läkarstudenter identifierar sina förebilder och varför förebilder är viktiga.
Medicinska pedagoger är allmänt medvetna om vikten av förebilder i läkarstudenters professionella utveckling. Att få en djupare förståelse av de processer som ligger bakom förebilder kompliceras av bristande konsensus om definitioner och inkonsekvent användning av studiedesigner [35, 36], resultatvariabler, metoder och kontext [31, 37, 38]. Det är dock allmänt accepterat att de två huvudsakliga teoretiska elementen för att förstå processen för rollmodellering är socialt lärande och rollidentifiering [30]. Det första, socialt lärande, är baserat på Banduras teori att människor lär sig genom observation och modellering [36]. Det andra, rollidentifiering, hänvisar till "en individs attraktion till människor som de uppfattar likheter med" [30].
Inom karriärutvecklingsområdet har betydande framsteg gjorts när det gäller att beskriva processen för rollmodellering. Donald Gibson skilde mellan rollmodeller och de närbesläktade och ofta utbytbara termerna "beteendemodell" och "mentor" genom att tilldela olika utvecklingsmål till beteendemodeller och mentorer [30]. Beteendemodeller är inriktade på observation och lärande, mentorer kännetecknas av engagemang och interaktion, och rollmodeller inspirerar genom identifikation och social jämförelse. I den här artikeln har vi valt att använda (och utveckla) Gibsons definition av en rollmodell: "en kognitiv struktur baserad på egenskaperna hos personer som innehar sociala roller som en person anser vara på något sätt lika honom själv, och förhoppningsvis ökar den upplevda likheten genom att modellera dessa attribut" [30]. Denna definition belyser vikten av social identitet och upplevd likhet, två potentiella hinder för URIM-studenter att hitta rollmodeller.
URiM-studenter kan per definition vara missgynnade: eftersom de tillhör en minoritetsgrupp har de färre "människor som dem" än minoritetsstudenter, så de kan ha färre potentiella förebilder. Som ett resultat kan "minoritetsungdomar ofta ha förebilder som inte är relevanta för deras karriärmål" [39]. Många studier tyder på att demografisk likhet (delad social identitet, såsom ras) kan vara viktigare för URIM-studenter än för de flesta studenter. Mervärdet av representativa förebilder blir först uppenbart när URIM-studenter överväger att söka till läkarutbildningen: social jämförelse med representativa förebilder får dem att tro att "människor i deras omgivning" kan lyckas [40]. I allmänhet uppvisar minoritetsstudenter som har minst en representativ förebild "betydligt högre akademiska prestationer" än studenter som inte har några förebilder eller bara har förebilder utanför gruppen [41]. Medan de flesta studenter inom naturvetenskap, teknik, ingenjörskonst och matematik motiveras av minoritets- och majoritetsförebilder, riskerar minoritetsstudenter att bli demotiverade av majoritetsförebilder [42]. Bristen på likhet mellan minoritetsstudenter och förebilder från utomgrupper innebär att de inte kan ”förse unga människor med specifik information om sina förmågor som medlemmar i en viss social grupp” [41].
Forskningsfrågan för denna studie var: Vilka var förebilderna för URiM-utexaminerade under läkarutbildningen? Vi kommer att dela upp detta problem i följande deluppgifter:
Vi beslutade att genomföra en kvalitativ studie för att underlätta den utforskande karaktären av vårt forskningsmål, vilket var att lära oss mer om vilka URiM-utexaminerade är och varför dessa individer fungerar som förebilder. Vår konceptuella vägledningsmetod [43] artikulerar först koncept som ökar känsligheten genom att synliggöra förkunskaper och konceptuella ramverk som påverkar forskares uppfattningar [44]. I enlighet med Dorevaards [45] bestämde begreppet sensitisering sedan en lista med teman, frågor för semistrukturerade intervjuer och slutligen som deduktiva koder i det första kodningssteget. Till skillnad från Dorevaards strikt deduktiva analys gick vi in i en iterativ analysfas där vi kompletterade de deduktiva koderna med induktiva datakoder (se figur 1. Ramverk för en konceptbaserad studie).
Studien genomfördes bland URiM-utexaminerade vid University Medical Center Utrecht (UMC Utrecht) i Nederländerna. University Medical Center Utrecht uppskattar att för närvarande mindre än 20 % av läkarstudenterna har icke-västerländskt invandrarbakgrund.
Vi definierar URiM-utexaminerade som utexaminerade från större etniska grupper som historiskt sett har varit underrepresenterade i Nederländerna. Trots att man erkänner deras olika rasbakgrund är "rasmässig underrepresentation inom läkarutbildningar" fortfarande ett vanligt tema.
Vi intervjuade alumner snarare än studenter eftersom alumner kan ge ett retrospektivt perspektiv som gör det möjligt för dem att reflektera över sina erfarenheter under läkarutbildningen, och eftersom de inte längre är under utbildning kan de tala fritt. Vi ville också undvika att ställa orimligt höga krav på URIM-studenter vid vårt universitet när det gäller deltagande i forskning om URIM-studenter. Erfarenheten har lärt oss att samtal med URIM-studenter kan vara mycket känsliga. Därför prioriterade vi säkra och konfidentiella enskilda intervjuer där deltagarna kunde tala fritt framför triangulering av data genom andra metoder som fokusgrupper.
Urvalet var jämnt representerat av manliga och kvinnliga deltagare från historiskt underrepresenterade större etniska grupper i Nederländerna. Vid tidpunkten för intervjun hade alla deltagare tagit examen från läkarutbildningen för mellan 1 och 15 år sedan och var för närvarande antingen ST-läkare eller arbetade som medicinska specialister.
Med hjälp av ett målinriktat snöbollsurval kontaktade den första författaren 15 URiM-alumner som inte tidigare hade samarbetat med UMC Utrecht via e-post, varav 10 gick med på att bli intervjuade. Att hitta akademiker från en redan liten gemenskap som var villiga att delta i denna studie var utmanande. Fem akademiker sa att de inte ville bli intervjuade som minoriteter. Den första författaren genomförde individuella intervjuer vid UMC Utrecht eller på akademikernas arbetsplatser. En lista med teman (se figur 1: Konceptdriven forskningsdesign) strukturerade intervjuerna och gav utrymme för deltagarna att utveckla nya teman och ställa frågor. Intervjuerna varade i genomsnitt cirka sextio minuter.
Vi frågade deltagarna om deras förebilder i början av de första intervjuerna och observerade att närvaron och diskussionen om representativa förebilder inte var självklar och var mer känslig än vi förväntade oss. För att bygga upp en god relation ("en viktig del av en intervju" som involverar "förtroende och respekt för den intervjuade och den information de delar") [46] lade vi till ämnet "självbeskrivning" i början av intervjun. Detta möjliggör en viss konversation och skapar en avslappnad atmosfär mellan intervjuaren och den andra personen innan vi går vidare till mer känsliga ämnen.
Efter tio intervjuer slutförde vi datainsamlingen. Studiens utforskande karaktär gör det svårt att fastställa den exakta punkten för datamättnad. Delvis på grund av listan över ämnen blev dock återkommande svar tydliga för intervjuförfattarna tidigt. Efter att ha diskuterat de första åtta intervjuerna med den tredje och fjärde författaren beslutades det att genomföra ytterligare två intervjuer, men detta gav inga nya idéer. Vi använde ljudinspelningar för att transkribera intervjuerna ordagrant – inspelningarna returnerades inte till deltagarna.
Deltagarna tilldelades kodnamn (R1 till R10) för att pseudonymisera informationen. Transkripten analyseras i tre omgångar:
Först organiserade vi informationen efter intervjuämne, vilket var enkelt eftersom känsligheten, intervjuämnena och intervjufrågorna var desamma. Detta resulterade i åtta avsnitt som innehöll varje deltagares kommentarer om ämnet.
Vi kodade sedan data med hjälp av deduktiva koder. Data som inte passade in i de deduktiva koderna tilldelades induktiva koder och noterades som identifierade teman i en iterativ process [47] där den första författaren diskuterade framsteg varje vecka med den tredje och fjärde författaren under flera månader. Under dessa möten diskuterade författarna fältanteckningar och fall av tvetydig kodning, och övervägde även frågor om val av induktiva koder. Som ett resultat framkom tre teman: studentliv och flytt, bikulturell identitet och brist på rasmässig mångfald på läkarutbildningen.
Slutligen sammanfattade vi de kodade avsnitten, lade till citat och organiserade dem tematiskt. Resultatet blev en detaljerad granskning som gjorde det möjligt för oss att hitta mönster för att besvara våra delfrågor: Hur identifierar deltagarna förebilder, vilka var deras förebilder på läkarutbildningen och varför var dessa personer deras förebilder? Deltagarna gav ingen feedback på enkätresultaten.
Vi intervjuade 10 URiM-utexaminerade från en läkarutbildning i Nederländerna för att lära oss mer om deras förebilder under läkarutbildningen. Resultaten av vår analys är indelade i tre teman (definition av förebilder, identifierade förebilder och förmågor hos förebilder).
De tre vanligaste elementen i definitionen av en förebild är: social jämförelse (processen att hitta likheter mellan en person och deras förebilder), beundran (respekt för någon) och imitation (önskan att kopiera eller förvärva ett visst beteende eller färdigheter). Nedan följer ett citat som innehåller inslag av beundran och imitation.
För det andra fann vi att alla deltagare beskrev subjektiva och dynamiska aspekter av rollmodellering. Dessa aspekter beskriver att människor inte har en fast förebild, utan att olika människor har olika förebilder vid olika tidpunkter. Nedan följer ett citat från en av deltagarna som beskriver hur förebilder förändras allt eftersom en person utvecklas.
Inte en enda akademiker kunde omedelbart komma på en förebild. När vi analyserade svaren på frågan ”Vilka är dina förebilder?” fann vi tre anledningar till varför de hade svårt att namnge förebilder. Den första anledningen som de flesta av dem anger är att de aldrig har tänkt på vilka deras förebilder är.
Den andra anledningen till att deltagarna ansåg att termen ”förebild” inte stämde överens med hur andra uppfattade dem. Flera alumner förklarade att etiketten ”förebild” är för bred och inte gäller någon eftersom ingen är perfekt.
”Jag tycker det är väldigt amerikanskt, det är mer som: ’Det här är vad jag vill bli. Jag vill bli Bill Gates, jag vill bli Steve Jobs. […] Så, för att vara ärlig, hade jag egentligen ingen förebild som var lika pompös” [R3].
”Jag minns att det under min praktik fanns flera personer som jag ville vara som, men så var det inte: de var förebilder” [R7].
Det tredje skälet är att deltagarna beskrev rollmodellering som en undermedveten process snarare än ett medvetet eller ovetande val som de lätt kunde reflektera över.
”Jag tror att det är något man hanterar undermedvetet. Det är inte som att ’Det här är min förebild och det här är vad jag vill vara’, utan jag tror att man undermedvetet påverkas av andra framgångsrika människor. Inflytande.” [R3]
Deltagarna var betydligt mer benägna att diskutera negativa förebilder än att diskutera positiva förebilder och att dela med sig av exempel på läkare de definitivt inte skulle vilja vara.
Efter en viss inledande tvekan utsåg alumner flera personer som kunde vara förebilder på läkarutbildningen. Vi delade in dem i sju kategorier, som visas i figur 2. Förebilder för URiM-utexaminerade under läkarutbildningen.
De flesta av de identifierade förebilderna är personer från alumnernas privatliv. För att skilja dessa förebilder från förebilder från läkarutbildningen delade vi in förebilder i två kategorier: förebilder inom läkarutbildningen (studenter, lärare och vårdpersonal) och förebilder utanför läkarutbildningen (offentliga personer, bekanta, familj och vårdpersonal).
I samtliga fall är förebilder för nyutexaminerade attraktiva eftersom de återspeglar deras egna mål, ambitioner, normer och värderingar. Till exempel identifierade en läkarstudent som värdesatte att ta sig tid för patienter en läkare som sin förebild eftersom han bevittnade en läkare som tog sig tid för sina patienter.
En analys av akademikers förebilder visar att de inte har en heltäckande förebild. Istället kombinerar de element från olika personer för att skapa sina egna unika, fantasiliknande karaktärsmodeller. Vissa alumner antyder bara detta genom att namnge ett fåtal personer som förebilder, men vissa av dem beskriver det explicit, vilket framgår av citaten nedan.
”Jag tror att dina förebilder i slutändan är som en mosaik av olika människor du möter” [R8].
”Jag tror att jag under varje kurs, under varje praktikplats, träffade människor som stöttade mig, du är verkligen duktig på det du gör, du är en fantastisk läkare eller du är fantastiska människor, annars skulle jag verkligen vara som någon som du eller du klarar det fysiska så bra att jag inte kan nämna en enda.” [R6].
”Det är inte som att du har en huvudförebild med ett namn du aldrig kommer att glömma, det är mer som att du träffar många läkare och etablerar någon slags generell förebild för dig själv.” [R3]
Deltagarna insåg vikten av likheter mellan sig själva och sina förebilder. Nedan följer ett exempel på en deltagare som höll med om att en viss nivå av likhet är en viktig del av att vara förebild.
Vi hittade flera exempel på likheter som alumner tyckte var användbara, såsom likheter i kön, livserfarenheter, normer och värderingar, mål och ambitioner samt personlighet.
”Du behöver inte vara fysiskt lik din förebild, men du bör ha en liknande personlighet” [R2].
”Jag tycker att det är viktigt att vara av samma kön som sina förebilder – kvinnor påverkar mig mer än män” [R10].
De utexaminerade anser inte själva att gemensam etnicitet är en form av likhet. När deltagarna tillfrågades om de extra fördelarna med att dela en gemensam etnisk bakgrund var de motvilliga och undvikande. De betonar att identitet och social jämförelse har viktigare grunder än gemensam etnicitet.
”Jag tror att det på en undermedveten nivå hjälper om man har någon med liknande bakgrund: 'Lika attraherar lika.' Om ni har samma erfarenhet har ni mer gemensamt och ni är sannolikt större. Ta någons ord för det eller var mer entusiastisk. Men jag tror att det inte spelar någon roll, det som spelar roll är vad du vill uppnå i livet” [C3].
Några deltagare beskrev mervärdet av att ha en förebild med samma etnicitet som dem själva som att ”visa att det är möjligt” eller ”ge förtroende”:
”Saker och ting skulle kunna vara annorlunda om de vore ett icke-västerländskt land jämfört med västländer, eftersom det visar att det är möjligt.” [R10]
Publiceringstid: 3 november 2023