Liksom många länder står Australien inför en långvarig ojämn fördelning av hälso- och sjukvårdspersonal, med färre läkare per capita på landsbygden och en trend mot hög specialisering. Longitudinal Integrated Clerkship (LIC) är en modell för medicinsk utbildning som är mer benägen än andra modeller för läkarutbildning att producera akademiker som arbetar i landsbygdssamhällen, alltmer avlägsna områden, och inom primärvården. Även om dessa kvantitativa data är avgörande, saknas projektspecifika data för att förklara detta fenomen.
För att åtgärda denna kunskapslucka användes en konstruktivistisk metod grundad i kvalitativ teori för att fastställa hur Deakin Universitys integrerade landsbygds-LIC påverkade akademikernas karriärbeslut (2011–2020) vad gäller medicinsk specialitet och geografisk plats.
Trettionio alumner deltog i kvalitativa intervjuer. Ett ramverk för karriärbeslut inom landsbygden med begränsad tillgänglighet (LIC) utvecklas, vilket tyder på att en kombination av personliga och programmatiska faktorer inom det centrala konceptet "deltagandeval" kan påverka akademikers geografiska och yrkesmässiga karriärbeslut, både personligen och symbiotiskt. När de väl är integrerade i praktiken ökar koncepten med förmåga till lärandedesign och utbildning på plats engagemanget genom att ge deltagarna möjlighet att uppleva och jämföra hälso- och sjukvårdsdiscipliner på ett holistiskt sätt.
Det utvecklade ramverket representerar de kontextuella elementen i programmet som anses vara inflytelserika för de utexaminerades efterföljande karriärbeslut. Dessa element, i kombination med programmets uppdragsbeskrivning, bidrar till att uppnå programmets mål för landsbygdsarbetskraften. Transformationen skedde oavsett om de utexaminerade ville delta i programmet eller inte. Transformation sker genom reflektion, som antingen utmanar eller bekräftar de utexaminerades förutfattade meningar om karriärbeslut, och därigenom påverkar bildandet av den professionella identiteten.
Liksom många länder står Australien inför långvariga och ihållande obalanser i fördelningen av vårdpersonalen [1]. Detta bevisas av det lägre antalet läkare per capita på landsbygden och trenden med övergång från primärvård till högspecialiserad vård [2, 3]. Sammantaget påverkar dessa faktorer hälsan negativt på landsbygden, särskilt eftersom primärvården är nyckeln till vårdpersonalen i dessa samhällen och tillhandahåller inte bara primärvårdstjänster utan även akutmottagningar och sjukhusvård [4]. Longitudinal Integrated Clerkship (LIC) är en medicinsk utbildningsmodell som ursprungligen utvecklades som ett sätt att utbilda läkarstudenter i små landsbygdssamhällen och skapades för att uppmuntra till eventuell praktik i liknande samhällen [5, 6]. Detta ideal uppnås eftersom utexaminerade från landsbygdens LIC-center är mer benägna än utexaminerade från annan personal (inklusive landsbygdsrotationer) att arbeta i landsbygdssamhällen, alltmer avlägsna samhällen och inom primärvården [7, 8, 9, 10]. Hur läkarutexaminerade gör karriärval har beskrivits som en komplex process som involverar ett antal interna och externa faktorer, såsom livsstilsval och hälso- och sjukvårdssystemets struktur [11, 12, 13]. Lite uppmärksamhet har ägnats åt faktorer inom grundutbildningen i läkarvetenskap som kan påverka denna beslutsprocess.
Pedagogiken för LIC skiljer sig från traditionell blockrotation i struktur och miljö [5, 14, 15, 16]. Låginkomsttagare på landsbygden är vanligtvis belägna i små landsbygdssamhällen med kliniska kopplingar till både allmänmedicin och sjukhus [5]. En viktig del av LIC är konceptet "kontinuitet", vilket underlättas av longitudinell anknytning, vilket gör det möjligt för studenter att utveckla långsiktiga relationer med handledare, vårdteam och patienter [5,14,15,16]. LIC-studenter studerar kurser omfattande och parallellt, i motsats till de tidsbegränsade sekventiella ämnen som kännetecknar traditionella blockrotationer [5, 17].
Även om kvantitativa data om låginkomsttagares arbetskraft är avgörande för att bedöma programresultat, saknas specifika bevis som förklarar varför utexaminerade från låginkomsttagare på landsbygden är mer benägna att arbeta inom landsbygden och primärvården jämfört med utexaminerade från hälso- och sjukvårdsyrken från andra praktikmodeller [8, 18]. Brown et al (2021) genomförde en granskning av yrkesidentitetsbildning i låginkomstländer (städer och landsbygd) och föreslog att mer information behövs om de kontextuella element som underlättar låginkomstarbete för att ge insikt i de mekanismer som påverkar utexaminerades karriärbeslut [18]. Dessutom finns det ett behov av att retrospektivt förstå karriärvalen för utexaminerade från låginkomsttagare och engagera dem efter att de har blivit kvalificerade läkare som fattar professionella beslut, eftersom många studier har fokuserat på studenters och yngre läkares upplevda åsikter och avsikter [11, 18, 19].
Det vore intressant att studera hur LIC:s omfattande landsbygdsprogram påverkar akademikers karriärval gällande medicinsk specialitet och geografisk plats. En konstruktivistisk teoretisk metod användes för att besvara forskningsfrågorna och utveckla ett konceptuellt ramverk som beskriver de delar av personalens arbete som påverkade denna process.
Detta är ett projekt med kvalitativ konstruktivistisk teori. Detta identifierades som den mest lämpliga grounded theory-metoden eftersom (i) den erkände relationen mellan forskare och deltagare som låg till grund för datainsamlingen, vilken i huvudsak konstruerades gemensamt av båda parter, (ii) den ansågs vara lämpliga metoder för forskning om social rättvisa, till exempel rättvis fördelning av medicinska resurser, och (iii) den kan förklara ett fenomen som "vad som hände" snarare än att bara utforska och beskriva det [20].
Deakin Universitys doktorsexamen i medicin (MD) (tidigare kandidatexamen i medicin/kirurgi) erbjöds 2008. Doktorsexamen i medicin är ett fyraårigt forskarutbildningsprogram som erbjuds i både stads- och landsbygdsområden, främst i västra Victoria, Australien. Enligt det geografiska avståndsklassificeringssystemet Australian Modified Monash Model (MMM) inkluderar MD-kurserna MM1 (storstadsområden), MM2 (regionala centra), MM3 (stora landsbygdsstäder), MM4 (medelstora landsbygdsstäder) och MM5 (små landsbygdsstäder) [21].
De två första åren av den prekliniska fasen (medicinsk bakgrund) genomfördes i Geelong (MM1). Under det tredje och fjärde året genomgår studenterna klinisk utbildning (yrkespraktik inom medicin) vid en av fem kliniska skolor i Geelong, Eastern Health (MM1), Ballarat (MM2), Warrnambool (MM3) eller LIC – Rural Community Clinical Schools (RCCS)-programmet; ), officiellt känt som IMMERSE-programmet (MM 3-5) fram till 2014 (Fig. 1).
RCCS LIC registrerar cirka 20 studenter varje år som arbetar i Grampians och sydvästra Victoria-regionen under deras näst sista (tredje) år på läkarexamen. Urvalsmetoden sker genom ett preferenssystem där studenter väljer en klinisk skola under sitt andra år. Programmet accepterar studenter med en mängd olika preferenser från första till femte år. Specifika städer tilldelas sedan baserat på studenternas preferenser och intervju. Studenterna fördelas över städerna huvudsakligen i grupper om två till fyra personer.
Studenterna arbetar med allmänläkare och lokala landsbygdshälsovårdstjänster, med en allmänläkare som huvudhandledare.
De fyra forskarna som är involverade i denna studie kommer från olika bakgrunder och karriärer, men delar ett gemensamt intresse för medicinsk utbildning och rättvis fördelning av den medicinska arbetskraften. När vi använder konstruktivistisk teori beaktar vi våra bakgrunder, erfarenheter, kunskaper, övertygelser och intressen för att påverka utvecklingen av forskningsfrågor, intervjuprocessen, dataanalys och teoribyggande. JB är en landsbygdshälsoforskare med erfarenhet av kvalitativ forskning, arbetar vid LIC och bor i ett landsbygdsområde inom LIC:s utbildningsområde. LF är akademisk terapeut och klinisk chef för LIC-programmet vid Deakin University och är involverad i att undervisa LIC-studenter. MB och HB är landsbygdsforskare med erfarenhet av att genomföra kvalitativa forskningsprojekt och bo i landsbygdsområden som en del av sin LIC-utbildning.
Reflexivitet och forskarens erfarenhet och färdigheter användes för att tolka och hitta mening i denna rika datamängd. Under hela datainsamlings- och analysprocessen förekom frekventa diskussioner, särskilt mellan JB och MB. HB och LF gav stöd genom hela processen och genom utvecklingen av avancerade koncept och teorier.
Deltagarna var läkarexamen från Deakin University (2011–2020) som studerade vid LIC. En inbjudan att delta i studien skickades av RCCS professionella personal via ett rekryterings-sms. Intresserade deltagare ombads att klicka på en registreringslänk och lämna detaljerad information via en Qualtrics-enkät [22], vilket indikerade att de (i) hade läst ett tydligt formulerat uttalande som beskrev studiens syfte och deltagarkrav, och (ii) var villiga att delta i forskningen. De kontaktades av forskarna för att boka en lämplig tid för intervjuer. Den geografiska platsen för deltagarnas arbete registrerades också.
Rekryteringen av deltagare genomfördes i tre steg: det första steget för utexaminerade från 2017–2020, det andra steget för utexaminerade från 2014–2016 och det tredje steget för utexaminerade från 2011–2013 (Fig. 2). Inledningsvis användes syftesbaserat urval för att kontakta intresserade utexaminerade och säkerställa mångfald i arbetslivet. Vissa utexaminerade som initialt uttryckte intresse för att delta i studien intervjuades inte eftersom de inte svarade på forskarens begäran om tid för intervju. Den etappvisa rekryteringsprocessen möjliggjorde en iterativ process för datainsamling och analys, vilket stödde teoretisk urval, konceptuell utveckling och förfining samt teorigenerering [20].
Rekryteringsprogram för deltagare. Utexaminerade från LIC deltar i Longitudinal Integrated Clerkship Program. Målinriktat urval innebär att rekrytera ett mångsidigt urval av deltagare.
Intervjuerna genomfördes av forskarna JB och MB. Muntligt samtycke erhölls från deltagarna och ljudinspelning gjordes innan intervjun påbörjades. En semistrukturerad intervjuguide och tillhörande enkäter utvecklades initialt för att vägleda intervjuprocessen (tabell 1). Manualen reviderades och testades därefter genom datainsamling och analys för att integrera forskningsinriktningar med teoriutveckling. Intervjuerna genomfördes per telefon, ljudinspelades, transkriberades ordagrant och anonymiserades. Intervjulängden varierade från 20 till 53 minuter, med en genomsnittlig längd på 33 minuter. Före dataanalysen fick deltagarna kopior av intervjutranskripten så att de kunde lägga till eller redigera information.
Intervjutranskript laddades upp till det kvalitativa programpaketet QSR NVivo version 12 (Lumivero) för Windows för att komplettera dataanalysen [23]. Forskarna JB och MB lyssnade, läste och kodade varje intervju individuellt. Anteckningsskrivning används ofta för att dokumentera informella tankar om data, koder och teoretiska kategorier [20].
Datainsamling och analys sker samtidigt, där varje process påverkar den andra. Denna ständigt jämförande metod användes genom alla steg av dataanalysen. Till exempel jämförelse av data med data, uppdelning och förfining av koder för att utveckla ytterligare forskningsinriktningar i enlighet med teoriutvecklingen [20]. Forskarna JB och MB träffades ofta för att diskutera initial kodning och identifiera fokusområden under den iterativa datainsamlingsprocessen.
Kodningen började med en initial rad-för-rad-kodning där data "bröts ner" och öppna koder tilldelades som beskrev de aktiviteter och processer som var associerade med "vad som hände" i data. Nästa steg i kodningen är mellanliggande kodning, där rad-för-rad-koder granskas, jämförs, analyseras och konceptualiseras tillsammans för att avgöra vilka koder som är mest analytiskt meningsfulla för att klassificera data [20]. Slutligen används utökad teoretisk kodning för att bygga teori. Detta innebär att man diskuterar och enas om teorins analytiska egenskaper i hela forskargruppen, och säkerställer att den tydligt förklarar fenomenet.
Demografiska data samlades in genom en kvantitativ online-enkät före varje intervju för att säkerställa en bred deltagares spektrum och för att komplettera den kvalitativa analysen. Insamlade data inkluderade: kön, ålder, examensår, landsbygdsursprung, nuvarande anställningsort, medicinsk specialitet och plats för fjärde årets kliniska utbildning.
Resultaten ligger till grund för utvecklingen av ett konceptuellt ramverk som illustrerar hur landsbygdens begränsade kunskaper och resurser påverkar akademikers geografiska och yrkesmässiga karriärbeslut.
Trettionio personer med examen från medicinska specialiteter deltog i studien. Kortfattat var 53,8 % av deltagarna kvinnor, 43,6 % kom från landsbygden, 38,5 % arbetade på landsbygden och 89,7 % hade avslutat en medicinsk specialitet eller utbildning (tabell 2).
Detta ramverk för karriärbeslut inom landsbygds-LIC fokuserar på de element i ett landsbygds-LIC-program som påverkar akademikers karriärbeslut, vilket tyder på att en kombination av individuella faktorer och programfaktorer inom det centrala begreppet "deltagandeval" också kan påverka akademikers geografiska plats, liksom professionella karriärbeslut, oavsett om de är solitära eller symbiotiska (Figur 3). Följande kvalitativa resultat beskriver ramverkets element och inkluderar citat från deltagarna för att illustrera implikationerna.
Uppgifter i kliniska skolor genomförs genom ett preferenssystem, så deltagarna kan välja program på olika sätt. Bland dem som nominellt valde att delta fanns det två grupper av utexaminerade: de som avsiktligt valde att delta i programmet (självvalda), och de som inte valde utan hänvisades till RCCS. Detta återspeglas i koncepten implementering (sista gruppen) och bekräftelse (första gruppen). När de väl är integrerade i praktiken ökar koncepten med lärandedesign och utbildning på plats engagemanget genom att ge deltagarna möjlighet att uppleva och jämföra hälso- och sjukvårdsdiscipliner på ett helhetssätt.
Oavsett graden av självval var deltagarna generellt positiva till sin erfarenhet och uppgav att LIC var ett formativt lärandeår som inte bara introducerade dem till den kliniska miljön, utan också gav dem kontinuitet i sina studier och en stark grund för sina karriärer. Genom ett integrerat tillvägagångssätt för att genomföra programmet lärde de sig om landsbygdsliv, landsbygdsmedicin, allmänmedicin och olika medicinska specialiteter.
Vissa deltagare rapporterade att om de inte hade deltagit i programmet och genomfört all utbildning i ett storstadsområde, skulle de aldrig ha tänkt på eller förstått hur de skulle kunna tillgodose sina personliga och professionella behov i ett landsbygdsområde. Detta leder i slutändan till en konvergens av personliga och professionella faktorer, såsom vilken typ av läkare de strävar efter att bli, det samhälle de vill praktisera i och livsstilsaspekter såsom tillgång till miljön och tillgänglighet till landsbygdslivet.
Det verkar för mig som att om jag bara hade stannat på X [storstadsanläggning] eller något liknande, så hade vi förmodligen bara stannat på ett ställe, jag tror inte att vi (partnerna) skulle ha gjort det, det här hoppet (inför arbete på landsbygden) skulle inte behövt pressas (allmänläkare, landsbygdspraktik).
Deltagande i programmet ger en möjlighet att reflektera över och bekräfta de utexaminerades avsikter att arbeta på landsbygden. Detta beror ofta på att du växte upp på landsbygden och avser att genomföra en praktikplats på en liknande plats efter examen. För de deltagare som ursprungligen hade för avsikt att börja arbeta inom allmänmedicin var det också tydligt att deras erfarenhet hade uppfyllt deras förväntningar och stärkt deras engagemang för att följa denna väg.
Det (att vara på LIC) befäste bara vad jag trodde var min preferens och det beseglade verkligen affären, och jag tänkte inte ens på att söka en tjänst i storstadsregionen under mitt praktikår eller ens på att arbeta i storstadsregionen (psykiater, landsbygdsklinik).
För andra bekräftade deltagandet att landsbygdslivet/hälsan inte uppfyllde deras personliga och professionella behov. Individuella utmaningar orsakar avstånd från familj och vänner, samt tillgång till tjänster som utbildning och hälsovård. De såg frekvensen av jourarbete som utfördes av landsbygdsläkare som ett karriäravskräckande medel.
Min stadschef har alltid kontakt. Därför tror jag att den här livsstilen inte passar mig (allmänläkare på en klinik i huvudstaden).
Studieplaneringsmöjligheter och studenternas lärandestruktur påverkar karriärbeslut. Kärnelementen i LIC:s kontinuitet och integration ger deltagarna autonomi och en rad möjligheter att aktivt delta i patientvården, utveckla färdigheter och underlätta upptäckten och jämförelsen av typer av medicinsk praktik i realtid som är förenliga med deras personliga och professionella behov.
Eftersom de medicinska ämnena på kursen undervisas på ett heltäckande sätt har deltagarna en hög grad av självständighet och kan självstyra och hitta sina egna lärandemöjligheter. Deltagarnas självständighet växer under årets lopp i takt med att de får en medfödd förståelse och trygghet inom programmets struktur och får förmågan att bedriva djupgående självforskning i en mängd olika kliniska miljöer. Detta gjorde det möjligt för deltagarna att jämföra medicinska discipliner i realtid, vilket återspeglar deras dragningskraft till specifika kliniska områden som de ofta väljer som specialitet.
På RCCS exponeras man för dessa huvudämnen tidigare och får då faktiskt mer tid att fokusera på de ämnen man verkligen är intresserad av, så naturligtvis har inte fler metrostudenter flexibiliteten att välja sin tid och plats. Faktum är att jag går till sjukhuset varje dag ... vilket innebär att jag kan tillbringa mer tid på akuten, mer tid på operationssalen och göra det jag är mer intresserad av (anestesiolog, landsbygdspraktik).
Programmets struktur gör det möjligt för studenter att möta odifferentierade patienter samtidigt som det ger en säker nivå av autonomi för att inhämta en klinisk anamnes, utveckla kliniskt resonemangsförmågor och presentera en differentialdiagnos och behandlingsplan för läkaren. Denna autonomi står i kontrast till återgången till blockrotation under det fjärde året, då man upplever att det finns färre möjligheter att påverka odifferentierade patienter och det sker en återgång till handledningsrollen. Till exempel noterade en student att om deras enda kliniska erfarenhet inom allmänmedicin hade varit en tidsbegränsad fjärdeårsrotation, vilket han beskrev som observatör, skulle han inte ha förstått bredden av allmänmedicin och föreslog att de skulle fortsätta sin utbildning inom en annan specialitet.
Och jag hade inte alls en bra upplevelse (roterande läkarmottagningar). Så jag känner att om det här hade varit min enda erfarenhet inom allmänmedicin, kanske mitt karriärval hade varit annorlunda… Jag tycker bara att det är slöseri med tid eftersom jag bara observerar (allmänläkare, landsbygdspraktik) hur det här är en arbetsplats.
Långsiktig anknytning gör det möjligt för deltagarna att utveckla fortlöpande relationer med läkare som fungerar som mentorer och förebilder. Deltagarna sökte aktivt upp läkare och tillbringade längre perioder med dem av en mängd olika anledningar, såsom den tid och det stöd de gav, utbildning i skicklighet, tillgänglighet, beundran för deras praktikmodell samt deras personlighet och värderingar. Kompatibilitet med dig själv eller andra. Viljan att utvecklas. Förebilder/mentorer var inte bara deltagare som tilldelades under överinseende av en huvudläkare, utan även representanter från en mängd olika medicinska specialiteter, inklusive läkare, kirurger och narkosläkare.
Det finns flera saker. Jag är vid punkt X (läkarmottagningens plats). Det fanns en anestesiolog som indirekt var ansvarig för intensivvårdsavdelningen, jag tror att han tog hand om intensivvårdsavdelningen på X (landsbygds)sjukhuset och hade ett lugnt uppträdande, de flesta anestesiologer jag har träffat har haft en lugn attityd till det mesta. Det var denna orubbliga attityd som verkligen resonerade med mig. (anestesiolog, stadsläkare)
En realistisk förståelse av skärningspunkten mellan läkares yrkesliv och privatliv beskrevs som värdefull inblick i deras livsstilar och ansågs uppmuntra deltagarna att följa liknande vägar. Det finns också en idealisering av läkarens liv, hämtad från hemmets sociala aktiviteter.
Under året utvecklar deltagarna kliniska, personliga och professionella färdigheter genom praktiska lärandetillfällen som ges genom relationer som utvecklas med läkare, patienter och vårdpersonal. Utvecklingen av dessa kliniska och kommunikativa färdigheter involverar ofta ett specifikt kliniskt område, såsom allmänmedicin eller anestesi. Till exempel beskrev utexaminerade anestesiologer och narkosläkare i många fall sin utveckling av grundläggande färdigheter inom ämnet från sitt LIC-år, samt den självkänsla de utvecklade när deras mer avancerade färdigheter erkändes och belönades. Denna känsla kommer att stärkas med efterföljande utbildning, och det kommer att finnas möjligheter till vidareutveckling.
Det är riktigt coolt. Jag måste göra intubationer, spinalbedövningar, etc., och efter nästa år kommer jag att slutföra rehabilitering... anestesiologiutbildning. Jag kommer att bli narkosläkare och jag tror att det var den bästa delen av min erfarenhet av att arbeta där (LIC-programmet) (narkosläkare, arbete i ett landsbygdsområde).
Utbildning på plats eller projektförhållanden beskrevs ha en inverkan på deltagarnas karriärbeslut. Miljöer beskrevs som en kombination av landsbygdsmiljöer, allmänmedicin, landsbygdssjukhus och specifika kliniska miljöer (t.ex. operationssalar) eller miljöer. Begrepp relaterade till plats, inklusive känsla av gemenskap, miljökomfort och typ av klinisk exponering, påverkade deltagarnas beslut att arbeta på landsbygden och/eller i allmänmedicin.
En känsla av gemenskap påverkade deltagarnas beslut att fortsätta inom allmänmedicin. Det attraktionskraftiga med allmänmedicin som yrke är att det skapar en vänlig miljö med minimal hierarki där deltagarna kan interagera med och observera yrkesverksamma och allmänläkare som verkar tycka om och få en känsla av tillfredsställelse i sitt arbete.
Deltagarna insåg också vikten av att bygga relationer med patientgruppen. Personlig och professionell tillfredsställelse uppnås genom att lära känna patienter och utveckla fortlöpande relationer över tid allt eftersom de följer sin väg, ibland bara inom allmänmedicin, men ofta inom flera kliniska miljöer. Detta står i kontrast till mindre gynnsamma preferenser för episodisk vård, såsom på akutmottagningar, där det kanske inte finns en sluten slinga av uppföljningsresultat för patienter.
Så man lär verkligen känna sina patienter, och jag tror faktiskt att det jag älskar mest med att vara allmänläkare är den kontinuerliga relationen man har med sina patienter ... och att bygga den relationen med dem, och ibland inte på sjukhus och andra specialiteter, man kan ... man träffar dem en eller två gånger, och ofta ser man dem aldrig igen (allmänläkare, storstadsklinik).
Exponering för allmänmedicin och deltagande i parallella konsultationer gav deltagarna en förståelse för bredden av traditionell kinesisk medicin inom allmänmedicin, särskilt inom landsbygdsmedicin. Innan de blev praktikanter trodde vissa deltagare att de kanske skulle bli allmänmedicinare, men många deltagare som så småningom blev allmänläkare sa att de inledningsvis var osäkra på om specialiteten var rätt val för dem, eftersom de kände att den kliniska bilden inte var lika låg och därför inte kunde upprätthålla deras professionella intresse på lång sikt.
Efter att ha arbetat som allmänläkare som student inom allmänmedicin tror jag att det var min första kontakt med en mängd olika allmänläkare och jag tänkte på hur utmanande vissa patienter var, variationen av patienter och hur intressanta allmänläkare kan vara, huvudstadspraktik).
Publiceringstid: 31 juli 2024