sammanfattning
Europeiska återupplivningsrådet (ERC) och European Society of Critical Care Medicine (ESICM) har samarbetat för att utveckla dessa riktlinjer för vård efter resuscitation för vuxna, i linje med 2020 internationell konsensus om vetenskap och behandling av HLR. Ämnen som behandlas inkluderar post-hjärtstoppssyndrom, diagnos av orsaker till hjärtstopp, syre- och ventilationskontroll, koronarinfusion, hemodynamisk övervakning och hantering, anfallskontroll, temperaturkontroll, allmän intensivvård, prognos, långsiktiga resultat, rehabilitering och hantering och hantering organdonation.
Nyckelord: hjärtstopp, postoperativ återupplivning, förutsägelse, riktlinjer
Introduktion och omfattning
Under 2015 samarbetade Europeiska återupplivningsrådet (ERC) och European Society of Critical Care Medicine (ESICM) för att utveckla de första gemensamma riktlinjerna för vård efter resuscitation, som publicerades i återupplivning och medicinsk vårdmedicin. Dessa riktlinjer för vård efter resusitering uppdaterades omfattande 2020 och innehåller vetenskap som publicerades sedan 2015. Ämnen som omfattas inkluderar post-cardiac arresteringssyndrom, syre och ventilationskontroll, hemodynamiska mål, koronarinfusion, riktad temperaturhantering, anfallskontroll, prognos, rehabilitering och rehabilitering och rehabilitering och Långsiktiga resultat (figur 1).
Sammanfattning av stora förändringar
Omedelbar vård efter resusit:
• Behandling efter resuscitation börjar omedelbart efter att ROSC (återhämtning av spontan cirkulation), oavsett plats (figur 1).
• För hjärtstopp utanför sjukhuset, överväg att ta ett hjärtstoppscenter. Diagnostisera orsaken till hjärtstopp.
• Om det finns klinisk (t.ex. hemodynamisk instabilitet) eller EKG -bevis på myokardiell ischemi, utförs koronarangiografi först. Om koronarangiografi inte identifierar den orsakande lesionen, utförs CT -entografi och/eller CT -lungangiografi.
• Tidig identifiering av andnings- eller neurologiska störningar kan göras genom att utföra CT -skanningar i hjärnan och bröstet under sjukhusvistelse, före eller efter koronarangiografi (se koronar reperfusion).
• Utför CT för lungans hjärn och/eller angiografi om det finns tecken eller symtom som tyder på en neurologisk eller andningsorsak före asystol (t.ex. huvudvärk, epilepsi eller neurologiska underskott, andnöd eller hypoxemi dokumenterad hos patienter med patienter med patienter med kända andningsförhållanden).
1. Luftväg och andning
Luftvägshantering efter spontan cirkulation har återställts
• Luftvägar och ventilationsstöd bör fortsätta efter återhämtning av spontan cirkulation (ROSC).
• Patienter som har haft övergående hjärtstopp, omedelbar återgång till normal hjärnfunktion och normal andning kanske inte kräver endotrakeal intubation, men bör ges syre genom en mask om deras arteriella syremättnad är mindre än 94%.
• Endotrakeal intubation bör utföras hos patienter som förblir komatos efter ROSC, eller för patienter med andra kliniska indikationer för lugnande och mekanisk ventilation, om endotrakeal intubation inte utförs under HLR.
• Endotracheal intubation bör utföras av en erfaren operatör med hög framgångsgrad.
• Korrekt placering av endotrakealröret måste bekräftas med en vågformkapnografi.
• I frånvaro av erfarna endotrakeala intubatorer är det rimligt att infoga en supraglottisk luftväg (SGA) eller underhålla luftvägen med hjälp av grundtekniker tills en skicklig intubator är tillgänglig.
Syre
• Efter ROSC används 100% (eller maximalt tillgängligt) syre tills arteriell syremättnad eller arteriellt partiellt tryck av syre kan mätas pålitligt.
• När arteriell syremättnad kan mätas pålitligt eller det arteriella blodgasvärdet kan erhållas, titreras det inspirerade syre för att uppnå en arteriell syremättnad på 94-98% eller ett arteriellt partiellt syretryck (PAO2) på 10 till 13 KPA eller 75 till 100 mmHg (figur 2).
• 避免 ROSC 后的低氧血症 (PAO2 <8 kPa 或 60 mmHg)。
• Undvik hyperxemi efter Rosc.
Ventilationskontroll
• Få arteriella blodgaser och använd CO2-övervakning av sluttiden hos mekaniskt ventilerade patienter.
• För patienter som kräver mekanisk ventilation efter ROSC, justera ventilation för att uppnå ett normalt arteriellt partiellt tryck av koldioxid (PACO2) på 4,5 till 6,0 kPa eller 35 till 45 mmHg.
• PACO2 övervakas ofta hos patienter som behandlas med målinriktad temperaturhantering (TTM) eftersom hypocapnia kan förekomma.
• Blodgasvärden mäts alltid med användning av temperatur- eller icke-temperaturkorrigeringsmetoder under TTM och låga temperaturer.
• Anta en lungskyddande ventilationsstrategi för att uppnå en tidvattenvolym på 6-8 ml/kg idealisk kroppsvikt.
2. Koronarcirkulation
Reperfusion
• Vuxna patienter med ROSC efter misstankar om hjärtstopp och ST-segmenthöjning på EKG bör genomgå brådskande hjärtkateteriseringslaboratorium (PCI bör utföras omedelbart om det anges).
• Brådskande hjärtkateteriseringslaboratorium för laboratorium bör beaktas hos patienter med ROSC som har ett hjärtstopp utanför sjukhuset (OHCA) utan ST-segmenthöjning på EKG och som uppskattas ha en stor sannolikhet för akut kranskärls ocklusning (t.ex. hemodynamiska och/eller elektriskt instabila patienter).
Hemodynamisk övervakning och hantering
• Kontinuerlig övervakning av blodtrycket genom ductus arteriosus bör utföras hos alla patienter, och övervakning av hjärtproduktion är rimligt hos hemodynamiskt instabila patienter.
• Utför ett ekokardiogram så tidigt (så snart som möjligt) hos alla patienter för att identifiera eventuella underliggande hjärtförhållanden och för att kvantifiera graden av myokardiell dysfunktion.
• Undvik hypotension (<65 mmHg). Målmedelvärde arteriellt tryck (MAP) för att uppnå adekvat urinutgång (> 0,5 ml/kg*H och normalt eller reducerat laktat (figur 2).
• Bradykardi kan lämnas obehandlad under TTM vid 33 ° C om blodtryck, laktat, scvo2 eller svo2 är tillräckliga. Om inte, överväg att öka måltemperaturen, men inte högre än 36 ° C.
• Underhållsperfusion med vätskor, noradrenalin och/eller dobutamin beroende på behovet av intravaskulär volym, vasokonstriktion eller muskelkontraktion hos den enskilda patienten.
• Undvik hypokalemi, som är associerad med ventrikulära arytmier.
• Om vätskesupplivning, muskelkontraktion och vasoaktiv terapi är otillräckliga, kan mekaniskt cirkulationsstöd (t.ex. intra-aorta ballongpump, vänster ventrikulär assistent eller arteriovenös extrakorporeal membran syresättning) övervägas för behandlingen av persistent kardiogen chock på vänster på vänster vänster ventrikelfel. Ventrikulära assistentanordningar eller extrakorporeal endovaskulär syresättning bör också beaktas hos patienter med hemodynamiskt ostabil akut koronarsyndrom (ACS) och återkommande ventrikulär takykardi (VT) eller ventrikulär fibrillering (VF), trots optimala behandlingsalternativ.
3. Motorfunktion (optimera neurologisk återhämtning)
Kontrollbeslag
• Vi rekommenderar användning av elektroencefalogram (EEG) för att diagnostisera elektrospasmer hos patienter med kliniska kramper och för att övervaka svaret på behandling.
• För att behandla anfall efter hjärtstopp föreslår vi levetiracetam eller natriumvalproat som första linje antiepileptiska läkemedel utöver lugnande läkemedel.
• Vi rekommenderar att du inte använder rutinmässigt anfallsprofylax hos patienter efter hjärtstopp.
Temperaturkontroll
• För vuxna som inte svarar på hjärtstopp på OHCA eller på sjukhus (någon initial hjärtrytm) föreslår vi riktad temperaturhantering (TTM).
• Håll måltemperaturen till ett konstant värde mellan 32 och 36 ° C under minst 24 timmar.
• För patienter som förblir komatos, undvik feber (> 37,7 ° C) i minst 72 timmar efter ROSC.
• Använd inte intravenös kalla lösning för förhoppning för att lägre kroppstemperatur. Allmän intensivvårdshantering-Användning av kortverkande lugnande medel och opioider.
• Rutinanvändning av neuromuskulära blockerande läkemedel undviks hos patienter med TTM, men kan övervägas i fall av allvarliga frossa under TTM.
• Profylax i stresssåret tillhandahålls rutinmässigt till patienter med hjärtstopp.
• Förebyggande av djup ventrombos.
• 如果需要 ， 使用胰岛素输注将血糖定位为 7,8-10 mmol/L （140- 180 mg/dl） ， 避免低血糖 （<4,0 mmol/L （<70 mg/dL）。
• Starta enteralfoder med låg ränta (näringsmatning) under TTM och öka efter uppvärmning om det behövs. Om en TTM på 36 ° C används som måltemperatur kan den enteral matningshastigheten öka tidigare under TTM.
• Vi rekommenderar inte rutinmässig användning av profylaktiska antibiotika.
4. Konventionell prognos
Allmänna riktlinjer
• Vi rekommenderar inte profylaktiska antibiotika för patienter som är medvetslösa efter återupplivning från hjärtstopp, och neuroprognosen bör utföras genom klinisk undersökning, elektrofysiologi, biomarkörer och avbildning, både för att informera patientens släktingar och för att hjälpa kliniker att rikta in sig till behandlingen baserat på patientens patient chansen att uppnå meningsfull neurologisk återhämtning (figur 3).
• Ingen enda prediktor är 100% korrekt. Därför rekommenderar vi en multimodal neural förutsägelsestrategi.
• Vid förutsägelse av dåliga neurologiska resultat krävs hög specificitet och noggrannhet för att undvika falska pessimistiska förutsägelser.
• Klinisk neurologisk undersökning är avgörande för prognos. För att undvika felaktigt pessimistiska förutsägelser bör kliniker undvika potentiell förvirring av testresultat som kan bli förvirrade av lugnande medel och andra mediciner.
• Daglig klinisk undersökning förespråkas när patienter behandlas med TTM, men den slutliga prognostiska bedömningen bör utföras efter uppvärmning.
• Kliniker måste vara medvetna om risken för självinducerad profetiska förspänning, vilket inträffar när indextestresultat som förutsäger dåliga resultat används i behandlingsbeslut, särskilt när det gäller livslängd terapier.
• Syftet med neuroprognosindextestet är att bedöma svårighetsgraden av hypoxisk-ischemisk hjärnskada. Neuroprognos är en av flera aspekter att tänka på när man diskuterar en individs potential för återhämtning.
Multimodellprognos
• Börja prognostisk bedömning med en exakt klinisk undersökning, utförd först efter stora förvirrande faktorer (t.ex. rest sedation, hypotermi) har uteslutits (figur 4)
• I frånvaro av konfunderare kommer Comatose -patienter med ROSC ≥ m≤3 inom 72 timmar sannolikt att ha dåliga resultat om två eller flera av följande prediktorer är närvarande: ingen pupillär hornhinnreflex vid ≥ 72 timmar, bilateral frånvaro av N20 SSEP ≥ 24 timmar, högklassig EEG> 24 timmar, specifikt neuronalt enolas (NSE)> 60 μg/L under 48 timmar och/eller 72 timmar, tillstånd myoklonus ≤ 72 timmar eller diffus hjärn-CT, MRI och omfattande hypoxisk skada. De flesta av dessa tecken kan registreras före 72 timmar av ROSC; Deras resultat kommer emellertid endast att bedömas vid tidpunkten för klinisk prognostisk bedömning.
Klinisk undersökning
• Klinisk undersökning är mottaglig för störningar från lugnande medel, opioider eller muskelavslappnande medel. Möjlig förvirring genom rest sedation bör alltid övervägas och uteslutas.
• För patienter som förblir i koma 72 timmar eller senare efter ROSC kan följande tester förutsäga en sämre neurologisk prognos.
• Hos patienter som förblir komatos 72 timmar eller senare efter ROSC kan följande tester förutsäga negativa neurologiska resultat:
- Frånvaro av bilateral standardpupillärljusreflex
- Kvantitativ pupilometri
- Förlust av hornhinnreflex på båda sidor
- Myoclonus inom 96 timmar, särskilt ange Myoclonus inom 72 timmar
Vi rekommenderar också att spela in en EEG i närvaro av myokloniska tics för att upptäcka någon tillhörande epileptiform aktivitet eller för att identifiera EEG -tecken, såsom bakgrundssvar eller kontinuitet, vilket antyder potential för neurologisk återhämtning.
neurofysiologi
• EEG (elektroencefalogram) utförs hos patienter som förlorar medvetandet efter hjärtstopp.
• Mycket maligna EEG -mönster inkluderar undertryckningsbakgrunder med eller utan periodiska utsläpp och brast undertryckning. Vi rekommenderar att du använder dessa EEG -mönster som en indikator på dålig prognos efter slutet av TTM och efter lugnande.
• Närvaron av bestämda anfall på EEG under de första 72 timmarna efter ROSC är en indikator på dålig prognos.
• Brist på bakgrundssvar på EEG är en indikator på dålig prognos efter hjärtstopp.
• Bilateral somatosensorisk inducerad förlust av kortikal N20-potential är en indikator på dålig prognos efter hjärtstopp.
• Resultaten från EEG och somatosensory framkallade potentialer (SSEP) beaktas ofta i samband med klinisk undersökning och andra undersökningar. Neuromuskulära blockering av läkemedel måste beaktas när SSEP utförs.
Biomarkörer
• Använd ett antal NSE -mätningar i kombination med andra metoder för att förutsäga resultat efter hjärtstopp. Förhöjda värden vid 24 till 48 timmar eller 72 timmar, i kombination med höga värden vid 48 till 72 timmar, indikerar en dålig prognos.
Avbildning
• Använd studier av hjärnavbildning för att förutsäga dåliga neurologiska resultat efter hjärtstopp i kombination med andra prediktorer i centra med relevant forskningserfarenhet.
• Närvaron av generaliserat cerebralt ödem, manifesteras av en markant minskning av det grå/vita materialförhållandet på hjärn -CT, eller en utbredd diffusionsbegränsning på MRI i hjärnan, förutspår dålig neurologisk prognos efter hjärtstopp.
• Avbildningsresultat beaktas ofta i kombination med andra metoder för att förutsäga neurologisk prognos.
5. Sluta livslängd behandling
• separat diskussion av prognosbedömningen av tillbakadragande och neurologisk återhämtning av livsuppfödande terapi (WLST); Beslutet att WLST bör ta hänsyn till andra aspekter än hjärnskada, såsom ålder, komorbiditet, systemisk organfunktion och patientval.
Tilldela tillräcklig tid för kommunikation, långvarig prognos efter hjärtstopp
Behandlingsnivån inom teamet bestämmer och • genomför fysiska och icke-relativa funktionella bedömningar med släktingar. Tidig upptäckt av rehabiliteringsbehov för fysiska funktionsnedsättningar före utskrivning och tillhandahållande av rehabiliteringstjänster vid behov. (Bild 5).
• Organisera uppföljningsbesök för alla överlevande av hjärtstopp inom tre månader efter utskrivning, inklusive följande:
- 1. Skärm för kognitiva problem.
2. Skärm för humörproblem och trötthet.
3. Ge information och stöd till överlevande och familjer.
6. Organdonation
• Alla beslut angående organdonation måste uppfylla lokala juridiska och etiska krav.
• Organdonation bör övervägas för dem som uppfyller ROSC och uppfyller kriterierna för neurologisk död (figur 6).
• Hos komatologiskt ventilerade patienter som inte uppfyller kriterier för neurologisk död bör organdonation övervägas vid tidpunkten för cirkulationsstopp om beslutet fattas att starta slutet av livet och avbryta livsstöd.
Posttid: Jul-26-2024