sammanfattning
European Resuscitation Council (ERC) och European Society of Critical Care Medicine (ESICM) har samarbetat för att utveckla dessa riktlinjer för vård efter återupplivning för vuxna, i linje med den internationella konsensusen från 2020 om vetenskap och behandling av CPR. Ämnen som behandlas inkluderar post-hjärtstilleståndssyndrom, diagnos av orsaker till hjärtstillestånd, kontroll av syrgas och ventilation, koronar infusion, hemodynamisk övervakning och behandling, anfallskontroll, temperaturkontroll, allmän intensivvårdsbehandling, prognos, långsiktiga resultat, rehabilitering och organdonation.
Nyckelord: Hjärtstopp, postoperativ återupplivningsvård, prediktion, riktlinjer
Introduktion och omfattning
År 2015 samarbetade European Resuscitation Council (ERC) och European Society of Critical Care Medicine (ESICM) för att utveckla de första gemensamma riktlinjerna för vård efter återupplivning, vilka publicerades i Resuscitation and Critical Care Medicine. Dessa riktlinjer för vård efter återupplivning uppdaterades omfattande under 2020 och innehåller forskning som publicerats sedan 2015. Ämnen som behandlas inkluderar post-hjärtstilleståndssyndrom, kontroll av syrgas och ventilation, hemodynamiska mål, koronar infusion, riktad temperaturhantering, anfallskontroll, prognos, rehabilitering och långsiktiga resultat (Figur 1).
Sammanfattning av de viktigaste förändringarna
Omedelbar vård efter återupplivning:
• Behandling efter återupplivning påbörjas omedelbart efter ihållande ROSC (återhämtning av spontan cirkulation), oavsett lokalisation (Figur 1).
• Vid hjärtstopp utanför sjukhus, överväg att ta en hjärtstoppsmottagning. Diagnostisera orsaken till hjärtstoppet.
• Om det finns kliniska (t.ex. hemodynamisk instabilitet) eller EKG-bevis på myokardischemi utförs först koronarangiografi. Om koronarangiografi inte identifierar den orsakande lesionen utförs CT-encepografi och/eller CT-pulmonell angiografi.
• Tidig identifiering av andnings- eller neurologiska störningar kan göras genom att utföra datortomografi av hjärnan och bröstkorgen under sjukhusvistelse, före eller efter koronarangiografi (se Koronararperfusion).
• Utför datortomografi av hjärnan och/eller angiografi av lungorna om det finns tecken eller symtom som tyder på en neurologisk eller respiratorisk orsak före asystoli (t.ex. huvudvärk, epilepsi eller neurologiska brister, andnöd eller hypoxemi dokumenterad hos patienter med kända respiratoriska tillstånd).
1. Luftvägar och andning
Luftvägshantering efter att spontan cirkulation har återställts
• Luftvägs- och ventilationsstöd bör fortsätta efter återhämtning av spontan cirkulation (ROSC).
• Patienter som har haft övergående hjärtstillestånd, omedelbar återgång till normal hjärnfunktion och normal andning behöver eventuellt inte endotrakeal intubation, men bör ges syrgas genom mask om deras arteriella syremättnad är mindre än 94 %.
• Endotrakeal intubation bör utföras på patienter som förblir i koma efter ROSC, eller på patienter med andra kliniska indikationer för sedering och mekanisk ventilation, om endotrakeal intubation inte utförs under HLR.
• Endotrakeal intubation bör utföras av en erfaren operatör med hög framgångsgrad.
• Korrekt placering av endotrakealtuben måste bekräftas med en vågformskapnografi.
• I avsaknad av erfarna endotrakeala intubatörer är det rimligt att införa en supraglottisk luftväg (SGA) eller bibehålla luftvägen med hjälp av grundläggande tekniker tills en skicklig intubatör finns tillgänglig.
Syrekontroll
• Efter ROSC används 100 % (eller maximalt tillgängligt) syre tills arteriell syremättnad eller arteriellt partialtryck av syre kan mätas tillförlitligt.
• När den arteriella syremättnaden kan mätas tillförlitligt eller det arteriella blodgasvärdet kan erhållas, titreras det inandade syret för att uppnå en arteriell syremättnad på 94–98 % eller ett arteriellt partialtryck av syrgas (PaO2) på 10 till 13 kPa eller 75 till 100 mmHg (Figur 2).
• 避免ROSC后的低氧血症(PaO2 < 8 kPa或60 mmHg)。
• Undvik hyperxemi efter ROSC.
Ventilationskontroll
• Ta arteriella blodgaser och använd endtidal CO2-mätning hos mekaniskt ventilerade patienter.
• För patienter som behöver mekanisk ventilation efter ROSC, justera ventilationen för att uppnå ett normalt arteriellt partialtryck av koldioxid (PaCO2) på 4,5 till 6,0 kPa eller 35 till 45 mmHg.
• PaCO2 övervakas ofta hos patienter som behandlas med riktad temperaturreglering (TTM) eftersom hypokapni kan förekomma.
• Blodgasvärden mäts alltid med temperaturkorrigeringsmetoder eller metoder utan temperaturkorrigering under TTM och låga temperaturer.
• Använd en lungskyddande ventilationsstrategi för att uppnå en tidalvolym på 6–8 ml/kg ideal kroppsvikt.
2. Koronarcirkulation
Reperfusion
• Vuxna patienter med ROSC efter misstanke om hjärtstillestånd och ST-höjning på EKG bör genomgå akut laboratorieutvärdering för hjärtkateterisering (PCI bör utföras omedelbart om indicerat).
• Akut laboratorieutvärdering av hjärtkateterisering bör övervägas hos patienter med ROSC som har hjärtstillestånd utanför sjukhus (OHCA) utan ST-höjning på EKG och som uppskattas ha en hög sannolikhet för akut kranskärlsocklusion (t.ex. hemodynamiska och/eller elektriskt instabila patienter).
Hemodynamisk övervakning och hantering
• Kontinuerlig övervakning av blodtrycket genom ductus arteriosus bör utföras hos alla patienter, och övervakning av hjärtminutvolymen är rimlig hos hemodynamiskt instabila patienter.
• Utför ett ekokardiogram så tidigt som möjligt på alla patienter för att identifiera eventuella underliggande hjärtproblem och för att kvantifiera graden av myokarddysfunktion.
• Undvik hypotoni (< 65 mmHg). Målsätt medelartärtrycket (MAP) för att uppnå adekvat urinproduktion (> 0,5 ml/kg*h och normalt eller reducerat laktat (Figur 2).
• Bradykardi kan lämnas obehandlad under TTM vid 33 °C om blodtryck, laktat, ScvO2 eller SvO2 är tillräckliga. Om inte, överväg att öka måltemperaturen, men inte högre än 36 °C.
• Underhållsperfusion med vätskor, noradrenalin och/eller dobutamin beroende på behovet av intravaskulär volym, vasokonstriktion eller muskelkontraktion hos den enskilda patienten.
• Undvik hypokalemi, vilket är förknippat med ventrikulära arytmier.
• Om vätskeåterupplivning, muskelkontraktion och vasoaktiv behandling är otillräckliga, kan mekaniskt cirkulationsstöd (t.ex. intra-aorta ballongpump, vänsterkammarassistans eller arteriovenös extrakorporeal membranoxygenering) övervägas för behandling av ihållande kardiogen chock på grund av vänsterkammarsvikt. Vänsterkammarassistans eller extrakorporeal endovaskulär oxygenering bör också övervägas hos patienter med hemodynamiskt instabilt akut koronarsyndrom (AKS) och återkommande ventrikulär takykardi (VT) eller ventrikelflimmer (VF), trots optimala behandlingsalternativ.
3. Motorisk funktion (optimera neurologisk återhämtning)
Kontrollbeslag
• Vi rekommenderar användning av elektroencefalogram (EEG) för att diagnostisera elektrospasmer hos patienter med kliniska kramper och för att övervaka svaret på behandlingen.
• För att behandla anfall efter hjärtstillestånd föreslår vi levetiracetam eller natriumvalproat som förstahandsval av antiepileptiska läkemedel utöver lugnande läkemedel.
• Vi rekommenderar att man inte använder rutinmässig krampprofylax hos patienter efter hjärtstillestånd.
Temperaturkontroll
• För vuxna som inte svarar på OHCA eller hjärtstillestånd på sjukhus (valfri initial hjärtrytm) föreslår vi riktad temperaturhantering (TTM).
• Håll måltemperaturen på ett konstant värde mellan 32 och 36 °C i minst 24 timmar.
• För patienter som förblir i koma, undvik feber (> 37,7 °C) i minst 72 timmar efter ROSC.
• Använd inte prehospital intravenös kall lösning för att sänka kroppstemperaturen. Allmän intensivvårdsbehandling – Användning av kortverkande lugnande medel och opioider.
• Rutinmässig användning av neuromuskulärt blockerande läkemedel undviks hos patienter med TTM, men kan övervägas vid fall av svåra frossa under TTM.
• Profylax mot stresssår ges rutinmässigt till patienter med hjärtstillestånd.
• Förebyggande av djup ventrombos.
• 如果需要，使用胰岛素输注将血糖定位为7,8–10 mmol/L（140–180 mg/dL），避免糎，避免糎.<0 mmol/4. 70 mg/dL).
• Starta låghastighets enteral matning (näringsmatning) under TTM och öka efter uppvärmning vid behov. Om en TTM på 36 °C används som måltemperatur kan den enterala matningshastigheten öka tidigare under TTM.
• Vi rekommenderar inte rutinmässig användning av profylaktiska antibiotika.
4. Konventionell prognostisering
Allmänna riktlinjer
• Vi rekommenderar inte profylaktisk antibiotikabehandling för patienter som är medvetslösa efter återupplivning från hjärtstillestånd, och neuroprognos bör utföras genom klinisk undersökning, elektrofysiologi, biomarkörer och bilddiagnostik, både för att informera patientens anhöriga och för att hjälpa kliniker att rikta behandlingen baserat på patientens chanser att uppnå meningsfull neurologisk återhämtning (Figur 3).
• Ingen enskild prediktor är 100 % korrekt. Därför rekommenderar vi en multimodal neural prediktionsstrategi.
• Vid förutsägelse av dåliga neurologiska utfall krävs hög specificitet och noggrannhet för att undvika falskt pessimistiska förutsägelser.
• Klinisk neurologisk undersökning är avgörande för prognosen. För att undvika felaktigt pessimistiska förutsägelser bör läkare undvika potentiell förväxling av testresultat som kan förväxlas av lugnande medel och andra läkemedel.
• Daglig klinisk undersökning rekommenderas när patienter behandlas med TTM, men den slutliga prognostiska bedömningen bör utföras efter återuppvärmning.
• Kliniker måste vara medvetna om risken för självinducerad profetiabias, vilket uppstår när indextestresultat som förutsäger dåliga resultat används i behandlingsbeslut, särskilt när det gäller livsuppehållande behandlingar.
• Syftet med Neuroprognosis Index-testet är att bedöma svårighetsgraden av hypoxisk-ischemisk hjärnskada. Neuroprognos är en av flera aspekter att beakta när man diskuterar en individs potential för återhämtning.
Multimodellprognoser
• Börja prognostisk bedömning med en noggrann klinisk undersökning, utförd endast efter att större störfaktorer (t.ex. kvarvarande sedering, hypotermi) har uteslutits (Figur 4)
• I avsaknad av störfaktorer har komatösa patienter med ROSC ≥ M≤3 inom 72 timmar sannolikt dåliga resultat om två eller fler av följande prediktorer föreligger: ingen pupillär kornealreflex vid ≥ 72 timmar, bilateral avsaknad av N20 SSEP ≥ 24 timmar, höggradig EEG > 24 timmar, specifikt neuronalt enolas (NSE) > 60 μg/L i 48 timmar och/eller 72 timmar, tillståndsmyoklonus ≤ 72 timmar, eller diffus hjärn-CT, MRI och omfattande hypoxisk skada. De flesta av dessa tecken kan registreras före 72 timmar efter ROSC. Resultaten kommer dock endast att bedömas vid tidpunkten för klinisk prognostisk bedömning.
Klinisk undersökning
• Klinisk undersökning är känslig för interferens från sederande medel, opioider eller muskelavslappnande medel. Möjlig störningseffekt av kvarvarande sedering bör alltid beaktas och uteslutas.
• För patienter som ligger i koma i 72 timmar eller senare efter ROSC kan följande tester förutsäga en sämre neurologisk prognos.
• Hos patienter som förblir i koma 72 timmar eller senare efter ROSC kan följande tester förutsäga negativa neurologiska utfall:
– Avsaknad av bilaterala standardpupillreflexer
– Kvantitativ pupillometri
– Förlust av hornhinnereflex på båda sidor
– Myoklonus inom 96 timmar, särskilt ange myoklonus inom 72 timmar
Vi rekommenderar också att man registrerar ett EEG vid myokloniska tics för att detektera eventuell associerad epileptiform aktivitet eller för att identifiera EEG-tecken, såsom bakgrundsrespons eller kontinuitet, vilket tyder på potential för neurologisk återhämtning.
neurofysiologi
• EEG (elektroencefalogram) utförs på patienter som förlorar medvetandet efter hjärtstillestånd.
• Mycket maligna EEG-mönster inkluderar suppressionsbakgrunder med eller utan periodiska urladdningar och burstsuppression. Vi rekommenderar att använda dessa EEG-mönster som en indikator på dålig prognos efter avslutad TTM och efter sedering.
• Förekomst av definitiva anfall på EEG under de första 72 timmarna efter ROSC är en indikator på dålig prognos.
• Avsaknad av bakgrundssvar på EEG är en indikator på dålig prognos efter hjärtstillestånd.
• Bilateral somatosensoriskt inducerad förlust av kortikal N20-potential är en indikator på dålig prognos efter hjärtstillestånd.
• Resultaten av EEG och somatosensoriska framkallade potentialer (SSEP) beaktas ofta i samband med klinisk undersökning och andra undersökningar. Neuromuskulärt blockerande läkemedel måste övervägas när SSEP utförs.
Biomarkörer
• Använd en rad olika NSE-mätningar i kombination med andra metoder för att förutsäga utfall efter hjärtstillestånd. Förhöjda värden vid 24 till 48 timmar eller 72 timmar, i kombination med höga värden vid 48 till 72 timmar, indikerar en dålig prognos.
Avbildning
• Använda hjärnavbildningsstudier för att förutsäga dåliga neurologiska utfall efter hjärtstillestånd i kombination med andra prediktorer vid centra med relevant forskningserfarenhet.
• Förekomst av generaliserat hjärnödem, manifesterat av en markant minskning av grå/vit substans-förhållandet på hjärn-CT, eller utbredd diffusionsbegränsning på hjärn-MRI, förutsäger dålig neurologisk prognos efter hjärtstillestånd.
• Bilddiagnostiska fynd beaktas ofta i kombination med andra metoder för att förutsäga neurologisk prognos.
5. Avbryt livsuppehållande behandling
• Separat diskussion om prognosbedömningen vid utsättning och neurologisk återhämtning från livsuppehållande behandling (WLST); Beslutet om WLST bör ta hänsyn till andra aspekter än hjärnskada, såsom ålder, samsjuklighet, systemisk organfunktion och patientval.
Avsätt tillräckligt med tid för kommunikation, långsiktig prognos efter hjärtstopp
Behandlingsnivån inom teamet avgör och • genomför fysiska och icke-släktingrelaterade funktionsbedömningar med anhöriga. Tidig upptäckt av rehabiliteringsbehov för fysiska funktionsnedsättningar före utskrivning och tillhandahållande av rehabiliteringstjänster vid behov. (Figur 5).
• Organisera uppföljningsbesök för alla hjärtstoppsöverlevare inom 3 månader efter utskrivning, inklusive följande:
- 1. Screena för kognitiva problem.
2. Undersök humörproblem och trötthet.
3. Ge information och stöd till överlevande och familjer.
6. Organdonation
• Alla beslut gällande organdonation måste följa lokala juridiska och etiska krav.
• Organdonation bör övervägas för de som uppfyller ROSC och kriterierna för neurologisk död (Figur 6).
• Hos komatologiskt ventilerade patienter som inte uppfyller kriterierna för neurologisk död bör organdonation övervägas vid tidpunkten för cirkulationsstillestånd om beslut fattas att påbörja behandling i livets slutskede och avbryta livsuppehållande behandling.
Publiceringstid: 26 juli 2024